Βραχυθεραπεία στο κολπικό κολόβωμα σε ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου μετά από χειρουργική θεραπεία

Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί την πιο συχνή γυναικολογική κακοήθεια στις ανεπτυγμένες χώρες με αυξημένα ποσοστά επίπτωσης και θνησιμότητας. Η πλειονότητα των όγκων σχετίζεται με την εξωγενή έκθεση σε οιστρογόνα με ιστολογικό τύποενδομητριοειδούς νεοπλάσματος καλής ή μέτριας διαφοροποίησης . Οι περισσότερες ασθενείς διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο (ο όγκος περιορίζεται στην μήτρα ή στον τράχηλο), έχοντας μία γενικά καλή πρόγνωση. Περίπου το 15-20% των ασθενών έχουν δυσμενή πρόγνωση και ως εκ τούτου, εκτός από τον υψηλότερο κίνδυνο τοπικοπεριοχικής υποτροπής , παρουσιάζουν και μεγαλύτερο κίνδυνο απομακρυσμένων μεταστάσεων, λόγω του χαμηλού βαθμού διαφοροποίησης του νεοπλάσματος , προχωρημένου σταδίου ή/και μη ενδομητριοειδούς ιστολογικού τύπου όπως ορώδες καρκίνωμα, διαυγοκυτταρικόκαρκίνωμα και καρκινοσάρκωμα. Η υστερεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενεκτομήαποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας για τις περισσότερες ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου. Για την καθοδήγηση της λήψης αποφάσεων σχετικά με την επικουρική θεραπεία και τη σχετιζόμενη νοσηρότητα της, οι ασθενείς ταξινομούνται σε ομάδες κινδύνου (χαμηλού , ενδιάμεσου, ενδιάμεσου – υψηλού , υψηλού) ανάλογα με την ηλικία, τον τύπο του όγκου και τον βαθμού διαφοροποίησης, το βάθος διήθησης του μυομητρίου, την ύπαρξη λεμφαγγειακών διηθήσεων και το στάδιο της νόσου.

Η βραχυθεραπεία του κολπικού κολοβώματος αποτελεί βασικό κομμάτι της επικουρικής μετεγχειρητικής θεραπείας στο καρκίνωμα του ενδομητρίου. Αν και το όφελος από την συνδυασμένη θεραπεία δεν έχει τεκμηριωθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες, η χορήγηση βραχυθεραπείας ως επιπλέον δόση με το τέλος της ακτινοθεραπείας πυέλου, μπορεί να εφαρμοσθεί στο πρώιμο στάδιο της νόσου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και στα προχωρημένα στάδια. Η βραχυθεραπεία ως μονοθεραπεία αποτελεί επικουρική θεραπεία εκλογής για πολλές ασθενείς σε πρώιμο στάδιο αντικαθιστώντας την ακτινοθεραπεία πυέλου, παρέχοντας παρόμοιο τοπικό έλεγχο με μικρότερη τοξικότητα και ελάχιστη επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπρόσθετα, η ενσωμάτωση πλέον των μοριακών χαρακτηριστικών του όγκου ( POLEmut, MMRd, NSMP, P53abn) μπορεί να βελτιώσει την τρέχουσα ταξινόμηση κινδύνου, καταδεικνύοντας εκείνες τις ασθενείς που μπορεί να επωφεληθούν περισσότερο από συγκεκριμένες μορφές επικουρικής θεραπείας , συμπεριλαμβανομένης της βραχυθεραπείας του κολπικού κολοβώματος.

Η βραχυθεραπεία του κολπικού κολοβώματος εφαρμόζεται αμέσως μετά την επούλωση του, κατά προτίμηση 6-8 εβδομάδες μετεγχειρητικά και όχι πέραν της 12ηςεβδομάδας. Η δόση εξαρτάται από την προηγηθείσα ακτινοθεραπεία πυέλου και υπολογίζεται στην επιφάνεια του κόλπου ή σε βάθος 5 mm . Η βραχυθεραπεία είναι ένας τύπος θεραπείας που χορηγείται από το εσωτερικό του σώματος. Πριν από την θεραπεία δίνονται οδηγίες για την προετοιμασία του εντέρου. Ένας μικρός κοίλος σωλήνας τοποθετείται μέσα στον κόλπο, ακολουθεί η αξονική και ο σχεδιασμός του πλάνου βραχυθεραπείας και τελικά η ραδιενεργή πηγή εισέρχεται στον εφαρμοστή για να μεταφέρει την ακτινοβολία. Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 5-15 λεπτά περίπου. Οι θεραπείες χορηγούνται 1-2 φορές τη βδομάδα για 2-3 εβδομάδες. Το ιδανικό σχήμα κλασματοποίησης που χρησιμοποιείται ειδικά ως μονοθεραπεία και το μήκος του κόλπου που ακτινοβολείται δεν έχουν καθοριστεί. Γενικά, δεν πρέπει να ακτινοβολείται περισσότερο από τα δύο τρίτα του άνω κόλπου ενώ το κατώτερο τμήμα μπορεί να ακτινοβοληθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις , συμπεριλαμβανομένων εκείνων με λεμφαγγειακή διήθηση ή θετικά χειρουργικά όρια.  Αναφορικά με την δόση, η ευρεία χρήση της βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) προσέδωσε μεγαλύτερη ευελιξία στην παροχή ακτινοβολίας. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την βραχυθεραπεία κολπικού κολοβώματος υψηλού ρυθμού δόσης , εκτός από τα κλάσματα 3χ7Gyμε υπολογισμό στα 5mm από την επιφάνεια του κόλπου, μικρότερα μεγέθη κλασμάτων (όπως 5χ6Gy , 4χ5,5Gy) επίσης αναφέρονται. Όταν η βραχυθεραπεία χορηγείται ως επιπλέον δόση μετά την ακτινοθεραπεία πυέλου , εφαρμόζονται συνήθως 2-3 κλάσματα των 4-6Gy.  Το ποσοστό των απώτερων επιπλοκών του κόλπου ποικίλοι ευρέως ανάλογα με το πρόγραμμα θεραπείας και το μήκος του κόλπου που έλαβε θεραπεία. Στοχεύοντας στην μικρότερη τοξικότητα της όλης διαδικασίας έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες για την μείωση του αριθμού των συνεδριών ή/και του συνολικού μήκους ακτινοβόλησης του κόλπου. Ωστόσο, όπως κάθε ιατρική πράξη έτσι και η βραχυθεραπεία του κολπικού κολοβώματος μπορεί να συσχετισθεί με κάποιου βαθμού τοξικότητα, απουσιάζουν ωστόσο τα συμβάματα σοβαρής απώτερης τοξικότητας. Ειδικότερα, μετά την βραχυθεραπεία μπορεί να παρατηρηθεί αλλαγή στο χρώμα, την οσμή ή την ποσότητα των εκκρίσεων από τον κόλπο της ασθενούς. Επίσης , μπορεί να αναφερθούν ξηρότητα, κνησμός ή αίσθημα καύσου στον κόλπο ενώ ως απώτερες επιπλοκές έχουν αναφερθεί ατροφία και στένωση του κόλπου.

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394-424.
2. Colombo N, Creutzberg C, Amant F et al. ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27: 16-41.
3. Kitchener H, Swart AM, Qian Q et al. Efficacy of systemic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): A randomised study. Lancet 2009; 373: 125-136.
4. Concin N, Matias-Quiu X, Vergote I et al. ESGO/ESTRO/ ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2021; 31: 12-39.
5. Cancer Genome Atlas research Network, Kandoth C, Schultz N et al. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma.Nature 2013; 497: 67-73.
6. Talhouk A, McConechy MK, Leung S et al. Confirmation of ProMisE: a simple, genomics-based clinical classifier for endometrial cancer. Cancer 2017; 123: 802-813.
7. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology Uterine Neoplasms. Version 2. 2020.  Available from  https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf (accessed: 30 Aug 2020).
8. HarkenriderMMBlockAMAlektiarKM American Brachytherapy Task Group Report: adjuvant vaginal brachytherapy for early-stage endometrial cancer: a comprehensive reviewBrachytherapy201716195108.
9. RovirosaAAscasoCHerrerosAA new short daily brachytherapy schedule in postoperative endometrial carcinoma. Preliminary resultsBrachytherapy2017161147152.