Η εξωτερική ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ) είναι μία από τις κύριες μεθόδους θεραπείας του καρκίνου. Στοχεύει να δώσει την υψηλότερη δυνατή δόση στον όγκο και να περιορίσει στο ελάχιστο τη δόση που λαμβάνουν οι περιβάλλοντες υγιείς ιστοί. Υπάρχει μια ξεκάθαρη σχέση ελέγχου του όγκου με τη δόση που λαμβάνει. Η ακτινοβόληση των περιβαλλόντων υγιών ιστών (Organs at Risk, OAR), με την τοξικότητα που αυτή συνεπάγεται, είναι ο περιοριστικός παράγοντας στην κλιμάκωση της δόσης ΑΚΘ. Η εξέλιξη της τεχνολογίας μας επιτρέπει να δίνεται με ολοένα και μεγαλύτερη ακρίβεια η δόση στον όγκο που καθορίζει ως όγκο-στόχο (Target Volume, TV) ο γιατρός Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος. Η ακρίβεια στη διαμόρφωση της δέσμης ακτινοβολίας ώστε να αποδίδεται σύμμορφα στο TV επιτρέπει περαιτέρω αύξηση της δόσης, καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα και σπανιότερες και ηπιότερες παρενέργειες.
Η τεχνική IΜRT (ΑΚΘ διαμορφούμενης έντασης) αποτελεί εξέλιξη της τρισδιάστατης σύμμορφης τεχνικής (3D-CRT) που βασίστηκε στη χρήση απεικόνισης με αξονικό τομογράφο για τον καλύτερο ορισμό του TV και των OAR. Η IMRT τεχνική απαιτεί σύγχρονους γραμμικούς επιταχυντές με πολύφυλλους κατευθυντήρες δέσμης που διαμορφώνουν πολύπλοκα σχήματα πεδίων ακτινοβόλησης ανομοιογενούς έντασης για την καλύτερη συμμόρφωση στον TV και την ακριβέστερη προφύλαξη των OAR από τη δέσμη ακτινοβολίας. Η IMRT συνδέεται με τον ανάστροφο υπολογισμό των πλάνων, που σημαίνει ότι η ο τρόπος εναπόθεσης της ακτινοβολίας στον TV προκύπτει από σύνθετα υπολογιστικά προγράμματα με βάση το σχεδιασμό του γιατρού. Η τεχνική ΙΜRT, η οποία χρησιμοποιεί στατικά πεδία, αποτελεί τη βάση όλων των σύγχρονων τεχνικών ΑΚΘ.
Ως εξέλιξη της IMRT, η τεχνική VMAT (ογκομετρικά διαμορφούμενη τοξοειδής ΑΚΘ) χορηγεί δέσμη διαμορφούμενης έντασης που εναποτίθεται συνεχόμενα στον TV με περιστροφική κίνηση της κεφαλής του επιταχυντή γύρω από τον ασθενή, με ταυτόχρονη διαβάθμιση του ρυθμού δόσης, επιτυγχάνοντας έτσι υψηλή ακρίβεια και μείωση του χρόνου θεραπείας H τεχνική (Helical Tomotherapy) HT-IMRT ειναι υποκατηγορία της VMAT, στην οποία γίνεται ταυτόχρονα με την ακτινοβόληση, κίνηση του κρεβατιού θεραπείας προσομοιάζοντας αξονικό τομογράφο.
Για μικρούς και καλώς ορισμένους όγκους, μπορεί να εφαρμοστεί η στερεοτακτική ΑΚΘ, με την οποία χορηγούνται πολύ ψηλές δόσεις σε 1 ή λίγες συνεδρίες, τόσο σε καλοήθεις και κακοήθεις όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος όσο και σε όγκους στο υπόλοιπο σώμα. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται υψηλή βάθμωση της δόσης για να προφυλαχτούν οι υγιείς ιστοί, ενώ η ακρίβεια στην απόδοση της δόσης είναι ακόμα και κάτω του 1mm σε περιπτώσεις ενδοκράνιας νόσου ή κάτω των 5mm στη στερεοταξία σώματος,
Για τη χορήγηση της θεραπείας, οι σύγχρονες αυτές τεχνικές συνδυάζονται με μεθόδους απεικονιστικής καθοδήγησης (IGRT) με ακτίνες Χ ή με ανίχνευση επιφανείας του ασθενούς μέσω μη ιοντίζουσας ακτινοβολίας (SGRT). Οι τεχνικές αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα ή σε συνδυασμό, αναλόγως το κλινικό σενάριο, και επιτρέπουν ακριβέστερη στόχευση, διορθώνοντας λάθη κατά την τοποθέτηση και ημερήσιες αποκλίσεις του TV σε σχέση με τα OAR. Δίνουν επιπλέον τη δυνατότητα παρακολούθησης της κίνησης του TV κατά τη διάρκεια της συνεδρίας και τη διακοπή της θεραπείας αν αποκλίνει από τα όρια ανοχής που έχει καθορίσει ο γιατρός, ώστε να εφαρμοστούν οι απαραίτητες διορθώσεις.
Για την ακρίβεια που απαιτείται στη χορήγηση της ΑΚΘ σε κινούμενους TV έχουν αναπτυχθεί τεχνικές για την ακτινοβόληση μόνο κατά την εισπνοή (DIBH), μόνο κατά την εκπνοή ( DEBH), σε επιλεγμένα σημεία του αναπνευστικού κύκλου (Gated 4D-CT) καθώς και τεχνικές ακινητοποίησης ή σήμανσης του TV, όπως με τη χρήση συστημάτων κοιλιακής συμπίεσης ή με τη χρήση fiducials για στερεοταξία ήπατος ή παγκρέατος.
Καθώς οι τεχνικές γίνονται ακριβέστερες, απαιτείται λεπτομερέστερος σχεδιασμός, εφόσον πλέον είναι εφικτό να αποφευχθεί η ακτινοβόληση των OAR που σχεδιάζονται, ενώ παράλληλα να διασφαλιστεί η ακτινοβόληση της μικροσκοπικής νόσου στα όρια του ορατού όγκου. O θεραπευτικός στόχος χρειάζεται να καθοριστεί ακριβέστερα, αφού πλέον οι τεχνικές ΑΚΘ δίνουν τη δυνατότητα ταυτόχρονης ακτινοβόλησης με διαφορετική ημερήσια δόση σε διαφορετικούς επιμέρους TV (τεχνική ταυτόχρονης ενσωματωμένης ενισχυτικής δόσης, simultaneous integrated boost). Παράλληλα, τα σχήματα χορήγησης της δόσης εξειδικεύονται και ο γιατρός οφείλει να επιλέξει το κατάλληλο πρωτόκολλο για τον κάθε ασθενή.
MD, BSc Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
Υποψήφια Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Mediterraneo Hospital, Γλυφάδα IASO Hospital, Μαρούσι
