PSMA PET/CT στην απεικόνιση ασθενών με καρκίνο του προστάτη

Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο στον άνδρα καθώς ένας στους 8 άνδρες αναμένεται να διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη κατά τη διάρκεια της ζωής του.

Η απεικόνιση παίζει σηµαντικό ρόλο στην αξιολόγηση των ασθενών µε καρκίνο του προστάτη για την ανίχνευση, τον χαρακτηρισµό, τον εντοπισµό και την καθοδήγηση της βιοψίας, τον σχεδιασµό της θεραπείας, την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την παρακολούθηση.

Τα τελευταία χρόνια στη φαρέτρα της απεικόνισης έχει προστεθεί και η τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (PET/CT), η μέθοδος αυτή της πυρηνικής ιατρικής, κατά την οποία χορηγούµε στον ασθενή συγκεκριμένο ραδιοφάρµακο που εκπέμπει ποζιτρόνια και ακολουθεί η απεικόνιση έπειτα από ένα προκαθορισμένο χρονικό διάστηµα ενώ ανάλογα µε το ραδιοφάρµακο που έχουµε χρησιµοποιήσει παίρνουµε και διαφορετικές πληροφορίες.

Πολλά ραδιοφάρµακα έχουν χρησιµοποιηθεί διεθνώς στην απεικόνιση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη, όπως η 18F-FDG και η 18F-Choline, όµως τα τελευταία χρόνια η απεικόνιση µε PET/CT έχει κερδίσει έδαφος, κυρίως λόγω της διαθεσιμότητας του ραδιοφαρμάκου PSMA (prostate specific membrane antigen), επισημασμένου είτε με 68Ga είτε με 18F-PSMA

68Ga- ή 18F-PSMA (prostate specific membrane antigen)

To PSMA αποτελεί µια διαµεµβρανική πρωτεΐνη τύπου ΙΙ. Υπερεκφράζεται συνήθως από 100 έως 1.000 φορές περισσότερο στην κυτταρική επιφάνεια των κυττάρων στον καρκίνο του προστάτη συγκριτικά µε τα φυσιολογικά κύτταρα. Η έκφραση του PSMA αυξάνεται σε υψηλότερο στάδιο όγκου και σε υψηλότερο grade, όταν ο όγκος αποδιαφοροποιείται, καθώς και στους ορµονοάντοχους όγκους.

Υπάρχουν πλέον αρκετές διαθέσιμες μορφές PSMA ραδιοφαρμάκων επισημασμένων είτε με 18-φθόριο (18F) είτε με 68-Γάλλιο (Ga). Μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί  έδειξαν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη συνολική ακρίβεια μεταξύ των διαφορετικών φαρμάκων και το κύριο κριτήριο επιλογής αποτελεί η διαθεσιμότητά τους.

Ωστόσο, τα φυσικά χαρακτηριστικά του 18F επιτρέπουν καλύτερη ποιότητα απεικόνισης, προσφέρουν καλύτερη διακριτική ικανότητα, µε αποτέλεσµα την αυξημένη πιθανότητα απεικόνισης µικρότερων βλαβών με το 18F-PSMA, ενώ η μορφή του 18F-PSMA-1007 λόγω της ταχείας αιµατικής κάθαρσης και της µικρής ποσότητας ραδιενεργών ούρων στο ουροποιητικό σύστηµα επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση στην περιοχή της πυέλου, μολονότι τα ραδιοφάρμακα φθοριωμένου PSMA σχετίζονται με μεγαλύτερο ποσοστό μη ειδικών οστικών προσλήψεων (γεγονός που υποβαθμίζεται όσο αυξάνει η εμπειρία των απεικονιστών).

Ενδείξεις

 Από το 2022, στις ενδείξεις που καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ για τους ασθενείς στην Ελλάδα, συμπεριλήφθηκαν οι εξής που αφορούν σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη:

1.Προεγχειρητική σταδιοποίηση ασθενών υψηλού κινδύνου με αμφίβολα ευρήματα στη συμβατική απεικόνιση.

Μία μεγάλη προοπτική πολυκεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 10 κέντρα στην Αυστραλία συνέκρινε την εξέταση PSMA-PET/CT με τη συμβατική απεικόνιση (αξονική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για να διαπιστώσει αν αυξάνει την ακρίβεια και επηρεάζει τη διαχείριση των ασθενών.

Τα συμπεράσματα έδειξαν ότι το PSMA PET/CT έχει κατά 27% μεγαλύτερη ακρίβεια συγκριτικά με συμβατική απεικόνιση (92% έναντι 65%) ενώ ανέδειξε υψηλότερη ευαισθησία (85% έναντι 38%) και υψηλότερη ειδικότητα (98% έναντι 91%) και η ανωτερότητα αυτή του PSMA PET/CT ίσχυε και για μεταστάσεις σε πυελικούς λεμφαδένες και για απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Επιπρόσθετα το PSMA PET/CT είχε λιγότερα αμφίβολα ευρήματα (7% έναντι 23%), οδηγούσε πιο συχνά σε τροποποίηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης (28% έναντι 15%) ενώ είχε συνολικά μικρότερη ακτινική επιβάρυνση συγκριτικά με τη συμβατική απεικόνιση (8.4 mSv έναντι 19.2 mSv)

2. Ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς με ταχέως αυξανόμενα επίπεδα ΡSΑ και αρνητικά ή αμφίβολα ευρήματα στη συμβατική απεικόνιση.

Η βιοχημική υποτροπή αποτελεί την πρώτη εφαρμογή της εξέτασης PSMA PET/CT σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη και για το λόγο αυτό οι περισσότερες υπάρχουσες µελέτες αφορούν αυτή την ένδειξη.

Το ποσοστό ανίχνευσης των εστιών υποτροπής σχετίζονται με την τιμή του PSA ορού.

Η μέθοδος έχει πολύ υψηλή ευαισθησία για τιμές PSA>1ng/ml (84%-97%) αλλά ακόµα και σε χαµηλές τιµές PSA τα ποσοστά ανίχνευσης είναι ικανοποιητικά (για PSA 0.2-0.5 ng/ml, ποσοστό ανίχνευσης 38%-57.9% και για PSA 0.5-1 ng/ml, ποσοστό 57%-72.7%).

Η ανίχνευση της εντοπισµένης νόσου σε χαµηλές τιµές PSA είναι πολύ σηµαντική, καθώς επιτρέπει µεγαλύτερο εύρος θεραπευτικών στρατηγικών, κυρίως την ακτινοθεραπεία διάσωσης, η οποία είναι πιο αποτελεσµατική όταν το PSA ορού είναι < 0.5 ng/ml.

Σημειώνεται ότι ένα ποσοστό 5%-10% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη και βιοχημική υποτροπή θα έχουν αρνητική PSMA-PET/CT εξέταση, ανεξαρτήτως της τιμής του PSA, λόγω της απουσίας  έκφρασης PSMA στον πρωτοπαθή όγκο.

Ενδείξεις υποσχόμενες για τη χρήση του PSMA-PET/CT:

η λήψη κατευθυνόµενης βιοψίας, ο σχεδιασµός του ακτινοθεραπευτικού πεδίου και η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη συστηµατική θεραπεία.

Επιπρόσθετα, ασθενείς με μεταστατικό ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτη οι οποίοι είναι υποψήφιοι για λήψη θεραπείας με το ραδιοφάρμακο Lutetium-177 (117Lu)-PSMA, η εξέταση PSMA PET/CT είναι προαπαιτούμενη, καθώς η ισχυρή έκφραση του PSMA στην baseline PET είναι απαραίτητη προϋπόθεση της θεραπείας αλλά και της έγκρισης αυτής.

Βιβλιογραφία

-Evangelista L, Maurer T, van der Poel H, et al. [68Ga]Ga-PSMA versus [18F]PSMA positron emission tomography/computed tomography in the staging of primary and recurrent Prostate cancer. A systematic review of the literature. Eur Urol Oncol 2022; 5: 273–282

-Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, et al. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet 2020; 395: 1208–1216.

-Perera M, Papa N, Roberts M, et al. Gallium-68 prostate-specific membrane antigen positron emission tomography in advanced prostate cancer-updated diagnostic utility, sensitivity, specificity, and distribution of prostate-specific membrane antigen-avid lesions: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2020; 77:403-417.

-Fendler WP, Calais J, Eiber M, et al. Assessment of 68Ga-PSMA-11 PET accuracy in localizing recurrent prostate cancer: a prospective singlearm clinical trial. JAMA Oncol 2019; 5: 856-863.

-Fanti S, Briganti A, Emmett L, et al. EAUEANM consensus statements on the role of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography/computed tomography in patients with prostate cancer and with respect to [177Lu]Lu-PSMA radioligand therapy. Eur Urol Oncol 2022; 5: 530–536.