Αξιολόγηση από ομότιμους (peer review) στο σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας

Τα λάθη στην ακτινοθεραπεία δεν είναι συχνά, αλλά όταν συμβαίνουν, μπορούν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην πρόγνωση της νόσου και γενικότερα στην υγεία των ασθενών. Συνήθως, η διαδικασία της προετοιμασίας ενός πλάνου ακτινοθεραπείας, του ποιοτικού ελέγχου και της ίδιας της θεραπείας στον γραμμικό επιταχυντή, ελέγχονται από περισσότερα από ένα άτομο (Εικόνα 1). Δεν ισχύει όμως πάντα το ίδιο με το σχεδιασμό των στόχων της ακτινοθεραπείας και την αξιολόγηση & αποδοχή του πλάνου, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος λάθους και να μειώνεται η πιθανότητα επιτυχίας της θεραπείας. Υπάρχουν αρκετές δημοσιεύσεις που αφορούν σε διάφορους όγκους και καταδεινύουν αποκλίσεις στον σχεδιασμό του όγκου στόχου στον ίδιο ασθενή από διαφορετικούς ακτινοθεραπευτές ογκολόγους, επιβεβαιώνοντας την πιθανότητα λάθους κατά τη διαδικασία. Τα πρωτόκολλα ακτινοθεραπείας, οι κατευθυντήριες οδηγίες και οι άτλαντες σχεδιασμού βοηθούν, αλλά δεν μπορούν να μειώσουν το ρίσκο που προκύπτει από ανατομικές ιδιαιτερότητες, από πιθανή έλλειψη εμπειρίας και από ανθρώπινο λάθος. Σε αυτόν τον τομέα έρχεται να βοηθήσει η αξιολόγηση από ομότιμους (peer review) του σχεδιασμού των στόχων και του πλάνου της ακτινοθεραπείας.

Ξεκινώντας από την κλινική έρευνα, η μη-συμμόρφωση με τα πρωτόκολλα ακτινοθεραπείας των διαφόρων μελετών έχει βρεθεί οτι μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερο τοπικό έλεγχο της νόσου, σε χειρότερη ολική επιβίωση και σε μεγαλύτερη τοξικότητα. Κλασσικό παράδειγμα αποτελεί η μελέτη του Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) το 2010 σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, που έδειξε συσχέτιση μεταξύ μειωμένου τοπικού ελέγχου της νόσου και επιβίωσης και αποκλίσεων από το πρωτόκολλο ακτινοθεραπείας (25% αφορούσε τον σχεδιασμό όγκων στόχων) [1]. Μεταανάλυση κλινικών μελετών το 2013, επιβεβαίωσε τη συσχέτιση δείχνοντας μείωση στην ολική επιβίωση με αποκλίσεις από το πρωτόκολλο ακτινοθεραπείας (HR of death = 1.74, 95% confidence interval [CI] = 1.28 to 2.35; P < .001) [2] ενώ περαιτέρω ανάλυση μελετών το 2017, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η συμμόρφωση με τα πρωτόκολλα και η μείωση λαθών στην ακτινοθεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων [3].

Πέραν της έρευνας, όφελος με την αξιολόγηση από ομότιμους έχει βρεθεί και στην καθημέρα κλινική πράξη. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από τους Huo et al το 2017, έδειξε ποσοστά αλλαγής του πλάνου θεραπείας στο   ̴10% των περιπτώσεων μετά από την αξιολόγηση από ομότιμους. Επιπλέον, τα ποσοστά πλησίαζαν το 25% στην στερεοτακτική εξωκράνια ακτινοθεραπεία και στους όγκους κεφαλής & τραχήλου, γαστρεντερικού, πνεύμονα και αιμοποιητικού [4]. Οι Brunskill K et al, σε μιά συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξαν αλλαγές στο πλάνο ακτινοθεραπείας της τάξης του 10.8%. Σημαντικές αλλαγές στο σχεδιασμό υπήρξαν στο 1.8% των περιπτώσεων και μικρές αλλαγές στο 7.8%. Ωστόσο, σε πιο πολύπλοκους σχεδιασμούς το ποσοστό σημαντικών αλλαγών ήταν μεγαλύτερο (7.5% σε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου σε σχέση με 2.3% σε καρκίνο μαστού). Οι πιο συχνές αλλαγές αφορούσαν στο σχεδιασμό των όγκων στόχων (45.2%), στην συνταγογράφηση της δόσης ή στις δοθείσες οδηγίες (24.4%) και στο σχεδιασμό των φυσιολογικών οργάνων σε κίνδυνο (7.5%) [5].

Η έννοια της αξιολόγησης από ομότιμους δεν είναι καινούργια. Προ 15ετίας, ο WHO αναγνώρισε ότι σφάλματα στην ακτινοθεραπεία, όπως για παράδειγμα στο σχεδιασμό των όγκων στόχων και των φυσιολογικών οργάνων, μπορούν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στους ασθενείς [7]. Δύο χρόνια αργότερα, το Royal Australian and New Zealand College of Radiologists (RANZCR) δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για το σχεδιασμό ακτινοθεραπείας, αναφέροντας την ανάγκη για αξιολόγηση από ομότιμους, ειδικά για πολύπλοκες τεχνικές όπως η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία και η βραχυθεραπεία. Επιπλέον, πρότεινε η αξιολόγηση να ολοκληρώνεται πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας και μικρότερα τμήματα να συνεργάζονται με μεγαλύτερα [8]. Η American Society for Radiation Oncology (ASTRO) το 2013 δημοσίευσε το ‘white paper’ στο οποίο αναφέρεται  η ανάγκη για αξιολόγηση από ομότιμους στο σχεδιασμό, την δόση και την κλασματοποίηση, πριν ακόμα ξεκινήσει η επεξεργασία του πλάνου θεραπείας [9]. Το Royal College of Radiologists (RCR), δημοσίευσε αναλυτικές οδηγίες για το peer review το 2017. Οι οδηγίες αυτές ανανεώθηκαν το 2022 και τα πιο σημαντικά σημεία τους συνοψίζονται παρακάτω. Πρόσφατα δε, το RCR ολοκλήρωσε την εθνική συλλογή στοιχείων ως προς τη συμμόρφωση των κέντρων ακτινοθεραπείας προς τις οδηγίες. Ολοένα και περισσότερες χώρες (Καναδάς το 2021 κλπ) καθιστούν την αξιολόγηση σχεδιασμού από ομότιμους αναγκαία πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας.

Radiotherapy target volume definition and peer review – RCR guidance 2^nd Ed (2022)

• Οι όγκοι στόχοι της ακτινοθεραπείας θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματική αξιολόγηση από ομότιμους ειδικούς με εμπειρία.
• Οι όγκοι στόχοι θα πρέπει να περιγράφονται σε πρωτόκολλα (ει δυνατόν εθνικά ή διεθνή).
• Συνίσταται η χρησιμοποίηση της ονοματολογίας που προτείνει το American Association of Physicists in Medicine (AAPM) – Task Group (TG-263) για τους όγκους στόχους και τα όργανα σε ρίσκο.
• Τα νοσοκομεία θα πρέπει να εξασφαλίζουν στους ειδικούς ηλεκτρονική υποστήριξη καθώς και χρόνο για την αξιολόγηση.
• Προοπτική αξιολόγηση από ομότιμους θα πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που χρειάζεται ατομική κρίση. Επί προτεινόμενων αλλαγών στους όγκους στόχους, οι τελικοί στόχοι θα πρέπει να επαναξιολογούνται. Σε λιγότερο σύνθετες περιπτώσεις μπορεί να γίνεται επιλεκτική αναδρομική αξιολόγηση. Κάθε κέντρο θα πρέπει να έχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο για το ποιοί όγκοι στόχοι θα αξιολογούνται αναδρομικά, και ποιοί προοπτικά.
• Κάθε κέντρο θα πρέπει να έχει τη δική του συμφωνημένη διαδικασία ομότιμης αξιολόγησης όγκων στόχων. Η συχνότητα και το είδος της αξιολόγησης εξαρτάται από την πολυπλοκότητα του σχεδιασμού.
• Θα πρέπει να υπάρχουν γραπτές σημειώσεις που να περιγράφουν τη μέθοδο σχεδιασμού των όγκων στόχων, το σκεπτικό στο οποίο βασίστηκε ο σχεδιασμός και τα πρωτόκολλα που χρησιμοποιήθηκαν.
• Προκαθορισμένα πρότυπα ηλεκτρονικά έντυπα (templates) πρέπει να χρησιμοποιούνται από κάθε κέντρο για την στοιχειοθέτηση της διαδικασίας αξιολόγησης και τις προτεινόμενες αλλαγές (Εικόνα 2). Τα έντυπα αυτά μπορούν να βοηθήσουν στην διασφάλισης ποιότητας (QA – Quality Assurance) και την ετήσια ανασκόπηση της διαδικασίας.
• Θα πρέπει να γίνεται ανασκόπηση των κλινικών αποτελεσμάτων του ακτινοθεραπευτικού κέντρου, όσον αφορά τον τοπικο-περιοχικό έλεγχο και την τοξικότητα.
• Οι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι θα πρέπει να είναι σε θέση να επιδείξουν στοιχεία υψηλής ποιότητας σχεδιασμού και QA όγκων στόχων.

Αξίζει να σημειωθεί οτι τα οφέλη της αξιολόγησης από ομότιμους δεν περιορίζονται στο κλινικό κομμάτι. Αναμφισβήτητα βοηθά στην ανάπτυξη πνεύματος ομαδικότητας αλλά και διαφάνειας ενώ προσφέρει ευκαιρίες για περαιτέρω εκπαίδευση και αυτοβελτίωση.

Κατά πόσον η αυξανόμενη χρήση και βελτίωση των δυνατοτήτων της τεχνητής νοημοσύνης θα επηρεάσει την ανάγκη για peer review ή τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την εφαρμογή του, θα φανεί στο άμεσο μέλλον.

Further reading

• Peters LJ, O’Sullivan B, Giralt J et al. Critical impact of radiotherapy protocol compliance and quality in the treatment of advanced head and neck cancer: results from TROG 02.02. Journal of Clinical Oncology 2010; 28:2996-3001.
• Ohri N, Shen X, Dicker AP, et al. Radiotherapy protocol deviations and clinical outcomes: a meta-analysis of cooperative group clinical trials. J Natl Cancer Inst. 2013 Mar 20; 105(6):387-93.
• Fairchild A, Straube W, Laurie F, et al. Does quality of radiation therapy predict outcomes of multicenter cooperative group trials? A literature review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Oct 1; 87(2):246-60.
• Huo M, Gorayski P, Poulsen M, et al. Evidence-based Peer Review for Radiation Therapy – Updated Review of the Literature with a Focus on Tumour Subsite and Treatment Modality. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2017 Oct; 29(10):680-688.
• Brunskill K, Nguyen TK, Boldt RG, et al. Does Peer Review of Radiation Plans Affect Clinical Care? A Systematic Review of the Literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Jan 1; 97(1):27-34.
• World Health Organization. (2007). Radiotherapy Risk Profile. Technical Manual. Geneva: WHO Publishing
• Quality Guidelines for Volume Delineation in Radiation Oncology. Royal Australian and New Zealand College of Radiologists. Feb 2010.
• Marks LB, Adams RD, Pawlicki T, et al. Εnhancing the role of case-oriented peer review to improve quality and safety in radiation oncology: Executive summary. Pract Radiat Oncol. 2013 Jul-Sep; 3(3):149-156.
• The Royal College of Radiologists. Radiotherapy target volume definition and peer review, second edition: RCR guidance. London, The Royal College of Radiologists, 2022.

Εικόνα 1 – Ροή εργασιών ακτινοθεραπείας

Εικόνα 2 – Παράδειγμα πρακτικών σχεδιασμού & αξιολόγησης από ομότιμους για ακτινοθεραπεία ασθενών με καρκίνο κεφαλής & τραχήλου (Norfolk & Norwich University Hospitals NHS FT – with permission).

Dr Konstantinos Geropantas MD FRCR Consultant Clinical Oncologist

Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust