Εύστοχα έχει ειπωθεί ότι η Οφθαλμική Ογκολογία και η Ακτινοθεραπεία είναι αντικείμενα στενά διασυνδεμένα και αλληλοεξαρτημένα στην καθημερινή κλινική πράξη. Όντας ένας οφθαλμίατρος με εξειδίκευση και ενδιαφέρον στην Οφθαλμική Ογκολογία επιβεβαιώνω καθημερινά αυτή την παρατήρηση και είμαι τυχερός επειδή στο χώρο εργασίας μου έχω δυνατότητα στενής και εποικοδομητικής συνεργασίας με τους συναδέλφους ακτινοθεραπευτές. Η περιοφθαλμική περιοχή και ο οφθαλμός είναι θέσεις με σύνθετη ανατομική κατασκευή από πολλούς επιμέρους ιστούς, από τους οποίους μπορεί να παραχθεί πλήθος καλοήθων ή κακοήθων νεοπλασιών αλλά και μη νεοπλασματικών χωροκατακτητικών εξεργασιών, όπως κατεξοχήν οι κογχικές φλεγμονές και φλεγμονώδεις μάζες, που μπορεί να απαιτήσουν για την αντιμετώπισή τους κάποια μορφή ακτινοθεραπείας. Αυτό που κάνει ιδιαίτερα απαιτητική την ακτινοθεραπευτική δράση στην περιοχή αυτή είναι ο συνωστισμός σε μικρό ανατομικά χώρο πολύ σημαντικών δομών, όπως ο οφθαλμικός βολβός, το οπτικό νεύρο, ο δακρυϊκός αδένας, οι εξοφθάλμιοι μύες και οφθαλμοκινητικές συζυγίες αλλά και το ίδιο το κογχικό λίπος. Η δοσιμετρική πρόκληση είναι λοιπόν να δοθεί επαρκής δόση για τον έλεγχο της ανάπτυξης ενός όγκου (local tumor control) χωρίς να εκτεθούν σε τοξικά επίπεδα ακτινοθεραπείας οι γειτονικές, και συχνά ιδιαίτερα ακτινοευαίσθητες, δομές. Είναι άλλωστε γνωστά τα αποτελέσματα μιας ακτινικής τοξικότητας στην περιοφαλμική περιοχή με ακτινική δερματίτιδα, μαδάρωση, ξηροφθαλμία, καταρρράκτη ή ακτινική αμφιβληστροειδοπάθεια.
Στην περίπτωση των περιοφθαλμικών βλαβών η ακτινοθεραπευτική δράση πραγματοποιείται συνήθως με τη μορφή δέσμης ηλεκτρονίων από γραμμικούς επιταχυντές, με φωτόνια αλλά και με ειδικές διατάξεις, όπως η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική και οι παραλλαγές της, με σκοπό τη μεγιστοποίηση της εκλεκτικής δράσης της ακτινοβολίας σε μικρούς στόχους από την άποψη του ανατομικού μεγέθους με παράλληλη ελαχιστοποίηση της δόσης σε γειτονικές θέσεις. Ειδικά στην περιοχή του δακρυϊκού αδένα έχουν επίσης σχεδιαστεί ραδιενεργές πηγές Ι-125 σε φορέα σιλικόνης και χωρίς κέλυφος χρυσού, για την επικουρική αποστείρωση του χειρουργικού πεδίου με βραχυθεραπεία μετά την εκτομή τοπικών νεοπλασιών. Ωστόσο, η κατεξοχήν εφαρμογή της βραχυθεραπείας στην περιοχή αυτή αφορά τους ενδοφθάλμιους όγκους (με κύριους εκπροσώπους το μελάνωμα και τη μετάσταση στους ενήλικες και το ρετινοβλάστωμα στα παιδιά) και επιβολβικούς όγκους (με κύριους εκπροσώπους το μελάνωμα επιπεφυκότα και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα επιπεφυκότα). Εδώ είναι διαθέσιμες πολλές επιλογές ισοτόπων, είτε εκπομπής ηλεκτρονίων (β-emitters) όπως κατεξοχήν το Ru-106 (με κέλυφος αργύρου) είτε εκπομπής φωτονίων (γ-emitters) όπως κατεξοχήν το Ι-125 (με κέλυφος χρυσού). Η δοσιμετρική μελέτη πραγματοποιείται με λογισμικό εξομοίωσης με βάση γεωμετρικό μοντέλο οφθαλμού (plaque simulator) και οι χορηγούμενες δόσεις είναι πολύ υψηλές (ως 1500Gy) στο τοίχωμα του οφθαλμού (σκληρό χιτώνα) ώστε με τη σταδιακή μείωση της δόσης στις προέχουσες ισοδοσικές καμπύλες να δοθεί στην κορυφή του ενδοφθάλμιου όγκου (apex) μια δόση της τάξης των 85-100Gy. Η διάρκεια παραμονής της ραδιενεργού πηγής (σε ώρες) επί του οφθαλμού προσδιορίζεται από το plaque simulator με βάση τη χορηγούμενη apex dose, την ηλικία της πηγής και την εν γένει γεωμετρία του όγκου. Να σημειωθεί ότι διατίθενται εμπορικά διαφορετικά μεγέθη και σχήματα πηγών, που στην περίπτωση του Ru-106 είναι επαναποστειρούμενες λόγω μακρού χρόνου ημιζωής (1 έτος) ενώ στην περίπτωση του Ι-125 το ισότοπο έχει μικρό χρόνο ημιζωής (της τάξης των 3μηνών) και φέρεται σε μορφή ραβδίων που συναρμολογούνται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή και δεν επαναχρησιμοποιούνται. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη ακτινοπροστασία για τις πηγές ηλεκτρονίων που σε μικρή απόσταση χάνουν ενεργότητα (με εξαίρεση εγκύους και μικρά παιδία που δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή με ασθενείς που φέρουν ραδιενεργό πηγή), απαιτείται όμως για τις πηγές φωτονίων που μπορεί να είναι ιδιαίτερα διεισδυτικές. Ωστόσο, για να αποδοθεί δόση 100Gy σε πολύ υψηλό ενδοφθάλμιο όγκο απαιτείται, όπως προαναφέρθηκε, να δοθεί κατά πολύ υψηλότερη δόση στη βάση του όγκου (σκληρό χιτώνα), που δεν πρέπει να ξεπεράσει το όριο της ιστικής νέκρωσης (γύρω στα 1500Gy). Έτσι η βραχυθεραπεία για ενδοφθάλμιους όγκους έχει περιορισμούς που απορρέουν τόσο από το μέγεθος των όγκων (μέγιστο επιτρεπτό ύψος 6.5mm για το Ru-106 και 10mm για το Ι-125) όσο και από τη θέση των όγκων εντός του οφθαλμικού βολβού, αφού αν ένας όγκος είναι σε ευρεία επαφή με την κεφαλή του οπτικού νεύρου δεν είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης ακτινοβόλησή του βραχυθεραπευτικά. Βέβαια, στην περίπτωση αυτή η όποια μορφή ακτινοθεραπείας θα οδηγήσει σε απώλεια της όρασης λόγω ακτινοβόλησης και του ίδιου του οπτικού νεύρου και για το λόγο αυτό, σε όγκους με αυτή τη θέση όπως και ενδοφθάλμιους όγκους εξαιρετικά μεγάλου μεγέθους εξακολουθεί να είναι ισχυρή επιλογή η εξόρυξη του οφθαλμικού βολβού και μάλιστα με μεγάλο κολόβωμα οπτικού νεύρου. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς επιθυμούν την ανατομική διατήρηση του βολβού τους έστω και χωρίς όραση. Στις περιπτώσεις αυτές, όπως και εν γένει σε περιπτώσεις όγκων μεγάλης διαμέτρου και ύψους, έχει ένδειξη η τηλεθεραπεία δέσμης πρωτονίων που λόγω μεγάλης μάζας παρουσιάζουν στερεοτακτικότητα μέσω του φαινομένου Bragg-Peak. Ωστόσο, τα πρωτόνια επιταχύνονται δύσκολα σε υψηλές ενέργειες (60-80mEV) που απαιτούνται για την ακιτνοθεραπεία και αυτό είναι εφικτό προς το παρόν μόνο με διατάξεις cyclotron που δεν είναι διαθέσιμες στην Ελλάδα. Για το λόγο αυτό μεγάλο ποσοστό από τους Έλληνες ασθενείς με ενδοφθάλμιους όγκους παραπέμπονται για θεραπεία σε κέντρα του εξωτερικού με δυνατότητα τηλεθεραπεία πρωτονίων με αποτέλεσμα σοβαρή οικονομική αιμορραγία για το εθνικό σύστημα υγείας. Η δυνατότητα εναλλακτικών μεθόδων σχετικιστικής επιτάχυνσης πρωτονίων με laser υπερυψηλής ενέργειας (45ΤW και άνω) μπορεί να αποτελέσει στο μέλλον μια εναλλακτική λύση εξίσου αποτελεσματικής ακτινοθεραπείας πρωτονίων που θα μπορούσε να εφαρμοστεί με σχετικά χαμηλό κόστος στη χώρα μας.
