Στο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) ο αλγόριθμος της θεραπείας, στο μεταστατικό setting (St.IV) διαμορφώνεται αρχικά με τη διερεύνηση actionable mutations,fusions κλπ, που θα αποτελέσουν το στόχο για στοχευμένες θεραπείες (ALK, EGFR, PDL-1, ROS1, RET, METex14 skipping mutation, BRAF, RET και εσχάτως το KRAS G12C). Επί απουσίας actionable mutations,fusions κλπ,οι ασθενείς στρωματοποιούνται ανάλογα με την έκφραση του PDL-1 (<1%.1-49% και >50%) για να λάβουν συνδυασμό chemo-IO,IO monotherapy ή και IO-IO-chemotherapy (λαμβάνοντας υπ’ όψιν, βέβαια και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και του όγκου).
Στο στάδιο ΙΙΙΒ, μετά τα πρόσφατα δεδομένα 5ετίας της μελέτης Pacific, οι ασθενείς μετά από οριστική χημειοακτινοθεραπεία λαμβάνουν ως συντήρηση durvalumab.
Οπότε, αν εξαιρέσουμε τους ασθενείς σταδίου ΙΑ όπου η επικουρική θεραπεία έχει detrimental effect και τους ασθενείς σταδίου ΙΙΙΑ που κρίνονται να έχουν unresectable νόσο βάσει και της επέκτασής της σε Ν2 λεμφαδένες, οι υπόλοιποι ασθενείς (ΙΒ-ΙΙΙΑ) θα λάβουν επικουρική θεραπεία. Θυμίζεται ότι η επικουρική θεραπεία είναι εγκαθιδρυμένη στην κοινή πρακτική (βάσει μελετών (π.χ. ANITA trial) και λόγω του αυξανόμενου κινδύνου για υποτροπή όσο αυξάνεται το στάδιο της νόσου.
Η αρχή έγινε με τη μελέτη ADAURA(2020) που έβαλε τη στοχευμένη θεραπεία (και το osimertinib συγκεκριμένα) στο adjuvant setting του EGFR-mutated (exon 19 deletions και exon 21 L858R mutations) completely resected MMKΠ. H μελέτη αυτή οδήγησε στην έγκριση της χρήσης osimertinib στο setting αυτό. Στη μελέτη αυτή, σε ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙΑ, στους 24 μήνες στο arm του osimertinib το 89% των ασθενών ήταν ζωντανοί ελεύθεροι νόσου έναντι 52% του arm του placebo. Να σημειωθεί ότι οι ασθενείς τώρα αν έχουν λάβει χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, δικαιούνται να διακόψουν τη χημειοθεραπεία και να συνεχίσουν Osimertinib.
Έπειτα η μελέτη IMpower 010, που παρουσιάστηκε πρόσφατα στο ASCO 2021, έβαλε την ανοσοθεραπεία στο πεδίο της επικουρικής θεραπείας, όμως με δύο σημαντικές διαφορές σε σχέση με την ADAURA. Οι ασθενείς που μπήκαν στη μελέτη ήταν ΙΒ-ΙΙΙΑ ενώ έπρεπε να έχουν συμπληρώσει 4 κύκλους χημειοθεραπείας με βάση τη πλατίνα και μετά ελάμβαναν αγωγή με atezolizumab 1200mg ανά 3 εβδομάδες (για 16 κύκλους) ή best supportive care. Το atezolizumab PDL-1 TC <1% πληθυσμό εμφάνισε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (διάστημα ελεύθερο νόσου-DFS). Λόγω των αποτελεσμάτων αυτών, ο FDA εντός του Οκτωβρίου ενέκρινε τη χρήση του atezolizumab στην επικουρική θεραπεία μετά από χειρουργείο και χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα για το ΜΜΚΠ σε όγκους με PDL-1 >1%.
Για να ολοκληρωθεί ο κύκλος του άρθρου, υπενθυμίζεται η αρχική αναφορά στους βιοδείκτες που ο παθολόγος ογκολόγος ζητά να ελεγχθούν στο μεταστατικό setting στη καθ’ημέρα πράξη (ALK, EGFR, PDL-1, ROS1, RET, METex14 skipping mutation, BRAF, RET και εσχάτως το KRAS G12C). Στο adjuvant setting τώρα δεν ισχύει η παλιά ρήση «ότι δεν έχει ρόλο». Όπως είδαμε το EGFR status και to PDL-1 status θα ζητείται στο adjuvant setting.
Και τίθεται το ερώτημα: Για την οικονομία του ιστού (και των χρημάτων) μήπως θα ήταν σώφρων να ζητάμε όλους αυτούς τους βιοδείκτες που ζητούσαμε στο μεταστατικό setting (και για τους οποίους υπάρχει στοχεύουσα θεραπεία) και στο adjuvant setting για την περίπτωση που τους χρειαστούμε εάν και εφόσον ο όγκος καταστεί στο μέλλον μεταστατικός; Η προσωπική μου άποψη είναι όχι λόγω της ετερογένειας και της δυναμικής φύσης του όγκου εν γένει. Για αυτό και ζητάμε νέα βιοψία μετά από κάθε υποτροπή για να μελετήσουμε το νέο μοριακό προφίλ του όγκου.
Βιβλιογραφία
1. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer. Yi-Long Wu, M.D., Masahiro Tsuboi, M.D., Jie He, M.D., Thomas John,Ph.D., Christian Grohe, M.D., Margarita Majem, M.D., Jonathan W. Goldman, M.D., Konstantin Laktionov, Ph.D., Sang-We Kim, M.D., Ph.D., Terufumi Kato, M.D., Huu-Vinh Vu, M.D., Ph.D., Shun Lu, M.D.,
2. IMpower010: Primary results of a phase III global study of atezolizumab versus best supportive care after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC). Heather A. Wakelee, Nasser K. Altorki, Caicun Zhou, Tibor Csőszi, Ihor O. Vynnychenko, Oleksandr Goloborodko, Alexander Luft, Andrey Akopov, Alex Martinez-Marti, Hirotsugu Kenmotsu, Yuh-Min Chen, Antonio Chella, Shunichi Sugawara, Barbara J. Gitlitz, Elizabeth Bennett, Fan Wu, Jing Yi, Yu Deng, Mark McCleland, Enriqueta Felip
Ογκολογική κλινική, ΓΝΑ “Ο Ευαγγελισμός”
