Log In
04/02/2021

Η βελτίωση της «φιλικότητας» της αντινεοπλασματικής θεραπείας: μια δαρβινική διαδικασία;

Ο καρκίνος, αυτή η κολοσσιαία ομάδα νοσημάτων που εμπεριέχεται σε αυτό εμβληματικό όνομα, υπήρξε σχεδόν συνώνυμη, όχι μόνο του πόνου και της θανάσιμης έκβασης αλλά και των «φρικτών» παρενεργειών της θεραπείας της, εξαιτίας κυρίως των διαβόητων για την τοξικότητα και τον χαμηλό θεραπευτικό δείκτη κυτταροτοξικών φαρμάκων. Η -συμβατικά αποκαλούμενη- χημειοθεραπεία, ταυτισμένη με την αντικαρκινική θεραπεία στοιχειώνει το συλλογικό συνειδητό και εξακολουθεί να τρομοκρατεί τους ανθρώπους, περισσότερο από εβδομήντα χρόνια από την εισαγωγή της στη θεραπευτική του καρκίνου. Εξίσου διαβόητη όμως υπήρξε και η ακτινοθεραπεία με τις ουκ ολίγες επιπλοκές της.  Το «dreadful by dreadful», το παλαιό αξίωμα «τα φοβερά δια φοβερών» αποτέλεσε για πολλές δεκαετίες την μοναδική αμήχανη απάντηση -άλλοτε με ρεαλιστικό κυνισμό, άλλοτε με λύπη- των γιατρών που χειρίστηκαν τα φάρμακα και την ακτινοθεραπεία, μη διαθέτοντας κάτι ηπιότερο και έχοντας τότε από την άλλη πλευρά να επιδείξουν ενίοτε κάποια εκπληκτικά ή -συνήθως-  απλώς ικανοποιητικά αποτελέσματα. 

Η αναγκαία παραδοχή από την ερευνητική και την ογκολογική κοινότητα της αδυναμίας μας να νικήσουμε οριστικά τον καρκίνο, οδηγεί από δεκαετίες την κούρσα για πιο «φιλικά» ή τουλάχιστον λιγότερο σκληρά μέτρα αναχαίτισής του. Το αίτημα βελτιωμένων εκδοχών φαρμάκων και ακτινοθεραπείας ήταν και παραμένει από δεκαετίες παρόν στο επίκεντρο της έρευνας.

Τι εννοούμε όμως «φιλικότητα» και γιατί εστιάζουμε σε αυτή;

Η ψυχοκοινωνική συνιστώσα της φιλικότητας

-Φιλικότητα φαρμάκου προς τον ασθενή;

-Φιλικότητα προς το υγειονομικό προσωπικό;

-Φιλικότητα προς τα συστήματα Υγείας;

Όλα μαζί!

Η οικονομική συνιστώσα της φιλικότητας θέτει ωστόσο ερωτήματα:

-Ποιον γιατρό, δημοσίου νοσοκομείου ίδιωτικού;

-Ποιο σύστημα Υγείας δημόσιο ή ιδιωτικό;

Εδώ δεν πάνε όλα μαζί -οι δρόμοι τους χωρίζονται!

 Όσον αφορά το γιατί εστιάζουμε στη φιλικότητα, η απάντηση είναι ευνόητη. Επειδή απλώς μας αφορά όλους:

-Τους ασθενείς για τη δάσωση ή διατήρηση της ποιότητας ζωής μέσω της ειρηνικής -ή σπανιώτερα αρμονικής συνύπαρξης- με μια νόσο, ολοένα συχνότερα χρόνια τις τελευταίες δεκαετίες, με θεραπείες ολοένα προεκτεινόμενες στον αόριστο χάρις στις προόδους της βιοτεχνολογίας∙ κοινός τόπος πλέον το “until progression”.

-Τους γιατρούς ογκολόγους, ως συντελεστές και σχεδιαστές του «πολέμου» αλλά και ως ακούσιους ή εκούσιους μετόχους του δράματος της διάγνωσης και μακράς θεραπείας του καρκίνου.

-Τους νοσηλευτές, ως συνδιαμορφωτές των πεδίων των μαχών, επίσης μετόχους του «δράματος» αλλά και εγγύτερους αποδέκτες των «παραπόνων» και της οδύνης.

-Τους ψυχολόγους, ψυχιάτρους και κοινωνικούς λειτουργούς, ως καίρια συνιστώσα του ορατού και κυρίως αοράτου πλέγματος υποστήριξης του ασθενούς κατά τη μακρά περίοδο της πορείας στο πεδίο της “σύρραξης” και συχνότερα στο “ναρκοπέδιο” της ασθένειας. 

-Τα Συστήματα Υγείας για λόγους αποτελεσματικής -κοινωνικής, οικονομικής και διοικητικής- διαχείρισης. Τα οφέλη σε εξοικονόμηση Πόρων είναι, νομίζω, ευνόητα.

-Το Ιδιωτικό Ασφαλιστικό Πλαίσιο για λόγους κυρίως οικονομικούς. Δεδομένης της ανεπάρκειάς μου στο πεδίο αυτό δεν επεκτείνομαι αν και θεωρώ ότι και στον τομέα αυτό το ενδιαφέρον δεν είναι μόνο οικονομικό αλλά εντοπίζεται και σε πιο ανθρωπιστικά ζητήματα, όπως η ποιότητα ζωής.

Ας περάσουμε στην έρευνα και την παραγωγή της καινοτομίας.

Γενικότερα, κάθε εξέλιξη ακολουθεί δαρβινικούς κανόνες. Όπως κάθε ανθρώπινο προϊόν, το φάρμακο εισέρχεται στον στίβο της χρήσης και επιτυγχάνει ή αποτυγχάνει, δηλαδή πουλάει ή δεν πουλάει, αν είναι εύχρηστο και αποδοτικό, αν αρέσει ή δεν αρέσει. Πουλάει ίσως στην αρχή και συνεχίζει αν είναι εύχρηστο και μετά παραμερίζεται από άλλα πιο εύχρηστα. Τα ίδια ισχύουν βέβαια και για τις άλλες θεραπευτικές μεθόδους, όπως η χειρουργική και η ακτινοθεραπεία.

Η πίεση επιλογής είναι η αφανής αλλά πανταχού παρούσα οδηγός δύναμη της εξέλιξης.

-Η σιγμοειδής καμπύλη στο σύγχρονο τοπίο του κύκλου ζωής των φαρμάκων και μεθόδων: η αλλαγή της ταχύτητας αλλάζει και το σχήμα ή απλώς φτάνουν νωρίτερα στο πλατώ της δημοφιλίας τους;

-Κάθε καινόν είναι σε θέση να προκαλέσει τομή; Να παραγάγει καινοτομία; Υπάρχουν περιπτώσεις που το καινόν είναι γράμμα κενόν; Και βέβαια υπάρχουν.

-Υπάρχει σχέση της παραγωγής πιο εξελιγμένων και πιο φιλικών φαρμάκων με τη διατήρηση της κερδοφορίας; Η ειλικρίνεια είναι λυτρωτική: ναι, η επιδίωξη του κέρδους και ο ανταγωνισμός είναι ο κινητήριος μοχλός και οδηγός για την επένδυση στην έρευνα γενικά. Το μέγιστο μέρος των νέων φαρμάκων και μεθόδων είχε ως κίνητρο το κέρδος. Η Ιστορία είναι μάρτυρας αδιάψευστος. Η επιδίωξη του κέρδους πρέπει να απενοχοποιηθεί όσον αφορά την επένδυση στην έρευνα, την ανάπτυξη και την παραγωγή των φαρμάκων, αλλά πρέπει να παραμείνει κάτω από αυστηρό έλεγχο για τις περιπτώσεις «καταδολίευσης»  μετά την κυκλοφορία του στην Αγορά. Θέλω να πιστεύω ότι οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί, παρ’ όλα τα σκοντάματα και τις παρεκλίσεις εκπληρώνουν ικανοποιητικά αυτόν τον ρόλο. 

Ποια είναι τα βήματα που επιβεβαιώνουν τη Δαρβινική εξέλιξη στην ογκολογική Πράξη;

Πριν παρουσιαστεί περιληπτικά μια επιλογή από τις πρόσφατες εξελίξεις, οφείλουμε μια επισήμανση: ενώ συνωστίζονται ολοένα περισσότεροι «μαχητές» στην αρένα του καρκίνου του μαστού, δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι οι ογκολόγοι διαθέτουν ήδη ένα σημαντικό, δοκιμασμένο στον χρόνο και σε πλήθος ασθενών, οπλοστάσιο με το οποίο μπορούμε να καταγάγουμε σημαντικές νίκες. Η χημειοθεραπεία, με πλήθος αξιόπιστα παλαιότερα και νεότερα κυτταροτοξικά, παραμένει ακρογωνιαίος λίθος με σημαντικό ρόλο σε όλες τις φάσεις της νόσου. Από την άλλη, τα τελευταία χρόνια γίνεται ολοένα πιο σαφές ότι με τη βοήθεια της μοριακής βιολογίας μπορούμε να περιορίζουμε την υπερθεραπεία -τις θεραπευτικές παρεμβάσεις στις πραγματικά αναγκαίες. Αυτό το γεγονός από μόνο του αποτελεί ίσως τη μεγαλύτερη εξελικτική ώση στη θεραπευτική του καρκίνου.   

Η Ογκολογία τα τελευταία χρόνια αντλεί από την τεράστια δεξαμενή φαρμάκων που τροφοδοτήθηκε από τους κρουνούς της βασικής και μεταφραστικής έρευνας και είναι γνωστό της εφαρμογής στην Πράξη προηγείται πάντα η άλλοτε παρατεταμένη άλλοτε επιταχυνομένη κυοφορία της Έρευνας. 

Ήδη η μετατόπιση της αντινεοπλασματικής θεραπείας από την κυτταροτοξική θεραπεία στη μοριακή στόχευση αποτέλεσε το μεγαλύτερο  εξελικτικό βήμα από την -τρόπον τινά- Προϊστορία στην Ιστορία της θεραπείας του καρκίνου.

Επειδή το τοπίο είναι χαοτικό, ας προσεγγίσουμε το θέμα με κάποια, επιλεγμένα, παραδείγματα.

Α. Νεότερα φάρμακα ή παλαιότερα σε νέες φαρμακοτεχνικές μορφές

  1. Πεγκυλιωμένες, λιποσωμιακές, nab κλπ μορφές κλασικών κυτταροτοξικών φαρμάκων και αυξητικών παραγόντων: υποδείγματαstealth technology.

Myocet, Caelyx: με ισοδύναμη δραστικότητα συγκριτικά με τις μορφές που περιέχουν τη δοξορουβικίνη «γυμνή» παρουσιάζουν πολύ μικρότερη καρδιοτοξικότητα από αυτές (Myocet, Caelyx) που επιτρέπει μεγαλύτερες αθροιστικές δόσεις, μικρότερη εμετογονικότητα (Myocet, Caelyx) και μικρότερη αλωπεκία (Caelyx).

– Neulasta, Lonquex: αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες μακράς διαρκείας που καλύπτουν εξίσου με τους «γυμνούς» G-CSF τον κίνδυνο της εμπύρετης ουδετεροπενίας, συμβάλλοντας σε ποιότητα ζωής και κόστος για τον ασθενή ενώ για τον ασφαλιστικό φορέα το κόστος είναι μεγαλύτερο. Είναι πιθανό ότι θα επικρατήσουν σε σχήματα τουλάχιστον ανά δύο εβδομάδες. 

-Abraxane (nab-paclitaxel): με ισοδύναμη δραστικότητα τρισεβδομαδιαίας χορήγησης συγκριτικά με την εβδομαδιαία Paclitaxel, δεν χρειάζεται προετοιμασία (πλεονέκτημα όταν υπάρχει αντένδειξη κορτικοειδών). Ίσως μεγαλύτερη νευροτοξικότητα και βέβαια μεγαλύτερο κόστος συγκριτικά με τηνPaclitaxel.                 

  • Φάρμακα που πλεονεκτούν λόγω πρακτικότητας στην εφαρμογή Cisplatin έναντι Carboplatin)  ή συχνότητας χορήγησης (το παράδειγμα  του Taxol -q1w έναντι τουTaxotere-q3w). Το Carboplatin γενικά επικράτησε του Cisplatin και λόγω της νεφροτοξικότητας του δεύτερου αλλά τοCisplatin παρέμεινε αναντικατάστατο σε κάποιους καρκίνους. Το Taxotere ωστόσο δεν επεκράτησε έναντι του Taxol με βάση αυτό το πλεονέκτημα και τα δύο αυτά ομοειδή φάρμακα συνεχίζουν την πορεία τους στη θεραπευτική.
  • Κυτταροτοξικά φάρμακα από του στόματος (Νιτροζουρίες, εξαμεθυλμελαμίνη, ντακαρμπαζίν ΡΟ, καπεσιταμπίνη, βινορελμπίνη): αποτέλεσαν μείζονα εξελικτική ώση και συνεχίζουν να προσφέρουν σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών το ευνόητο πλεονέκτημα της μερικής απεξάρτησης από το νοσοκομείο και της θεραπείας κυρίως στο σπίτι. Κάποια από αυτά δεν επιβίωσαν. Η ευνοϊκή επίδραση στην ποιότητα ζωής είναι αυτονόητη, αν και υπάρχουν συχνά θέματα με την κόπωση των ασθενών από τη λήψη πολλών και μεγάλων δισκίων σε ημερήσια βάση. Απορρέουσα και η συχνά κακή συμμόρφωση -μπούχτισα γιατρέ!  Η βινορελμπίνη ΡΟ έχει καθιερωθεί ως το υπόδειγμα μετρονομικής χορήγησης φαρμάκων με σημαντική δραστικότητα σε ΜΜΚΠ και καρκίνο μαστού έναντι αποδεκτής τοξικότητας.

4. Yondelis, Halaven: δύο κυτταροτοξικά φυσικής προέλευσης με δραστικότητα σε πεδία όπου υπήρχε «θεραπευτικό κενό» είτε λόγω ανυπαρξίας επιλογών είτε λόγω εξάντλησής τους.

5. Εποθιλόνες: ομάδα κυτταροτοξικών με υποσχόμενη δραστικότητα που δεν έφτασαν ποτέ στην κυκλοφορία.

Συνολικά 

Η ανάπτυξη και εξέλιξη των αναφερθέντων αποτέλεσε προϊόν της “πίεσης επιλογής” περισσοτέρων του ενός παραγόντων, με πρώτες τις ανάγκες βελτίωσης της ποιότητας ζωής των ασθενών παράλληλα με την εξάντληση των πόρων των Συστημάτων Υγείας -σε χωροχρόνο και υγειονομικό προσωπικό. 

Ποια είναι η επίκεντρη καινοτομία; Η «Φιλικότητα».  Δαρβινική Εξέλιξη; Προφανώς! Επιλέγεται ο καταλληλότερος για τις δεδομένες συνθήκες κοινωνικοοικονομικές και υπερφορτωμένων Συστημάτων Υγείας, όχι απαραίτητα ο ισχυρότερος.

Β. Το «παλιρροϊκό κύμα» της μοριακής στόχευσης

Πριν προχωρήσουμε στην προσέγγιση αυτού του εκπληκτικού φαινομένου της σύγχρονης ογκολογίας 

  1. Τα από του στόματος φάρμακα μοριακής στόχευσης πέτυχαν τον στόχο της εκλεκτικότερης προσβολής των καρκινικών κυττάρων-στόχων συγκριτικά με τον «οδοστρωτήρα» της κυτταροτοξικής θεραπείας; Ναι! Τι δεν πέτυχαν; Να εξαλείψουν τις παρενέργειες της θεραπείας. Ποια είναι η επίκεντρη καινοτομία; Η σχεδόν πλήρης απεξάρτηση από νοσηλείες για ενδοφλέβια θεραπεία και οι συνεπαγόμενη βελτίωση της ποιότητας ζωής   «Φιλικότητα» προς ποιους; Για όλους -τον ίδιο, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, το Σύστημα Υγείας, τον Ασφαλιστικό Φορέα. Δαρβινική Εξέλιξη; Προφανώς! Επιλέγεται ο καταλληλότερος για τις δεδομένες συνθήκες κοινωνικοοικονομικές και υπερφορτωμένων Συστημάτων Υγείας, όχι απαραίτητα ο ισχυρότερος.
  2. Τα μονοκλωνικά αντισώματα

Ένα πλήθος μονοκλωνικών αντισωμάτων έχει παραχθεί από το 1975 που οι Kohler και Milstein ανακοίνωσαν στο Nature την τεχνική παραγωγής τους.

Με εφαρμογές σε μεγάλο αριθμό νοσημάτων αποτέλεσαν το πρώτο μεγάλο βήμα προς στην εποχή της μοριακής στόχευσης. Το Herceptin, ένα μονοκλωνικό-υπόδειγμα, ως βάση διαφόρων συνδυασμών με άλλα φάρμακα, κυτταροτοξικά ή στοχευτικά έχει μετατρέψει ήδη μια υποομάδα του καρκίνου του μαστού από ταχέως θανάσιμη σε χρόνια. Άλλα νεοπλάσματα επίσης όπως ο καρκίνος του στομάχου και ενδεχομένως και άλλα έχουν σημαντικό όφελος από το Herceptin.   Άλλα μονοκλωνικά σε πολλά νεοπλάσματα, συμπαγείς όγκους και αιματολογικές κακοήθειες, τροποποιούν ενίοτε δραματικά τη φυσική εξέλιξή τους.

Η ανάδυση των μονοκλωνικών αντισωμάτων, από κοινού με τα άλλα στοχευτικά φάρμακα δεν κυριάρχησαν τυχαία στη θεραπευτική του καρκίνου. Κατά την εισαγωγή τους, τη δεκαετία του ’90 υπήρχε η πεποίθηση στην παγκόσμια ερευνητική και ογκολογική κοινότητα πως η δεξαμενή των αντινεοπλασματικών φαρμάκων εξαντλείτο. Η εμφάνιση και καθιέρωσή τους ακολούθησαν και αυτές τον Δαρβινικό κανόνα της επιβίωσης όχι του ισχυροτέρου αλλά του καταλληλοτέρου για τη συγκυρία κατα την οποία θεωρείτο ότι τα κυτταροτοξικά δεν είχαν μέλλον. Υπενθυμίζεται ότι τα μονοκλωνικά δεν είναι «ισχυρότερα» των ισχυρών, «μη ειδικών» κυτταροτοξικών αλλά ειδικότερα σε συγκεκριμένους πληθυσμούς καρκινικών κυττάρων. Συνεπώς, τουλάχιστον μέχρι σήμερα απαιτείται ο συνδυασμός τους σε διάφορες αλληλουχίες με κυτταροτοξικά.

Εξάλλου χρήσιμο είναι να τονιστεί ότι παρά την απαισιοδοξία της δεκαετίας του ’90 σχετικά με το μέλλον, η βιοτεχνολογία εξέπληξε ευχάριστα και πολύμορφα την ογκολογική κοινότητα με πλήθος νέων στοχευτικών φαρμάκων και κάποιων νέων κυτταροτοξικών. Όποιος μελλοντολογεί και μάλιστα απαισιοδοξώντας, συνήθως διαψεύδεται πανηγυρικά.

Και άλλα ζητούμενα…

Η εποχή της μοριακής στόχευσης, όχι μόνο στην ογκολογία, έφερε στην επιφάνεια και άλλα ζητούμενα, όπως για παράδειγμα τον τρόπο υπολογισμού των δόσεων των φαρμάκων που χορηγούμε. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στη διαμόρφωση των κανόνων δοσολόγησης των αντινεοπλασματικών φαρμάκων και την επικράτηση ορισμένων δοσολογικών προσεγγίσεων.

Ιστορικά, η κατάλληλη δόση για τα κυτταροτοξικά φάρμακα πριν τουλάχιστον σαράντα χρόνια  καθιερώθηκε να υπολογίζεται βάσει της επιφάνειας σώματος σε τετραγωνικά μέτρα. Αν και πλησιέστερη προς την πραγματικότητα και πρακτικά βολική, τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου ήταν γνωστά από την αρχή, π.χ. λόγω υπολειπόμενης διάχυσης των φαρμάκων στο υποδόριο λίπος προκύπτει υπερδοσολογία και αυξημένες τοξικότητες σε παχυσάρκους. Ωστόσο υπήρξαν ειδικοί που απέρριπταν τον προτεινόμενο από άλλους   υπολογισμό της επιφάνειας σώματος με βάση το ιδανικό βάρος, ως επικίνδυνο για υποδοσολογία ενώ αρκετοί κλινικοί ογκολόγοι, λειτουργώντας με την «κοινή λογική» προσάρμοζαν σε παχυσάρκους τη δόση υπολογίζοντας το βάρος εγγύς του ιδανικού -ένας συμβιβασμός ουσιαστικά.

Το πρόβλημα βέβαια δεν έχει, απ’ όσο γνωρίζω, επιλυθεί ομόφωνα. Εντούτοις υπάρχουν κάποια δεδομένα που βοηθούν να ενεργήσουμε ακόμα πιο ορθολογικά στην Πράξη.

  1. Η προσέγγιση Flat-Dosing, ευρέως διαδεδομένη σε πλήθος φαρμάκων που χορηγούνται σε ενηλίκους (όχι σε παιδιά).
  2. Η Calvert Formula, που ενσωματώνει βέβαια τον υπολογισμό βάρους και ύψους, αλλά προσθέτει και την ηλικία για να εκτιμήσει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών. Ισχύει για την Carboplatin, ωστόσο θεωρώ ότι θα μπορούσε να επεκταθεί και σε άλλα φάρμακα με νεφρική απέκκριση.
  3. Τα περισσότερα μονοκλωνικά αντισώματα υπολογίζονται βάσει του σωματικού βάρους και όχι την επιφάνεια σώματος ενώ όλα, πλην ενός, τα Anti-PD1 και Anti-PDL1 μονοκλωνικά χορηγούνται ;ήδη με flat-dose.
  4. Μετά από μια εικοσαετία flat-dosing όλων των από του στόματος στοχευτικών παραγόντων (ΤΚΙ’s κλπ), η εισαγωγή προ ετών τουHerceptin σε υποδόρια έγχυση 600mg flat-dose εκτός από σημαντική σε όλα τα επίπεδα καινοτομία, έδωσε κατά την άποψή μου και  ένα σαφές μήνυμα για την οριστική εγκατάσταση της μοριακής στόχευσης στην εποχή του flat-dosing. Η “σύντηξη” Herceptin και Perjeta σε μία συσκευασία, και πάλι Flat-dose αποτελεί ένα ακόμα σημαντικό πρόσω, για τη βέλτιστη χορήγηση βιολογικών παραγόντων και την εξοικονόμηση Πόρων του συστήματος και τη διατήρηση της Ποιότητας Ζωής των ασθενών με χρόνιους καρκίνους.  Έξάλλου, αυτή η φαρμακοτεχνική μορφή μας παρακινεί στην επανεξέταση εδραιωμένων αντιλήψεων και πρακτικών όπως για παράδειγμα η δόση εφόδου για θεραπείες μακράς διαρκείας σε χρόνια νεοπλάσματα.

Θεωρώ ότι το flat-dosing στη θεραπευτική είναι το αντίστοιχο των RECIST κριτηρίων στην μέτρηση της απεικονιστικής ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η μετάβαση από τα περίπλοκα προηγούμενα κριτήρια της WHO στα RECIST και από τους σχολαστικούς υπολογισμούς των δόσεων των αντινεοπλασματικών φαρμάκων στο flat-dosing,  είναι δύο Δαρβινικές εξελίξεις και Μέγα βήμα για την εκλογίκευση και απλοποίηση της ογκολογικής πράξης.  Βεβαίως και υπάρχει πολύς δρόμος ακόμα να διανυθεί και ατέλειες να ξεπεραστούν.

Φιλικότητα λοιπόν; Πώς είναι Δαρβινική βελτίωση αυτή η εξέλιξη; 

Σκεφθείτε μόνο τον πόλεμο που λέγεται «κλινική πράξη» και θα νιώσετε γιατί το λέω εξέλιξη. Ο καθημερινός πόλεμος με τις πολύμορφες πιέσεις του χωροχρόνου και του ρυθμιστικού πλαισίου που συχνά γίνεται  απορρυθμιστικό.

Η Ανοσο-ογκολογία

Η εποχή της ανοσο-ογκολογίας αποτελεί μια δραματική μετάβαση από την εποχή της -μη ειδικής ή ειδικής- στόχευσης των καρκινικών κυττάρων στην στόχευση του περιβάλλοντος του ξενιστή. Οι περιορισμοί χρόνου και χώρου δε μου επιτρέπουν να επεκταθώ. Ωστόσο η ανοσοθεραπεία δε χρειάζεται συστάσεις. Είναι ένα άλμα που ήρθε να προστεθεί στα στέρεα βήματα της μεταφραστικής έρευνας των τελευταίων δεκαετιών και να μας οδηγήσει στον επανακαθορισμό των ίδιων των συμβατικών μεταβλητών επιβίωσης. Να επαναπροσδιορίσουμε ίσως την έννοια «Ίαση» σε  ασθενείς με καρκίνο τον εικοστό πρώτο αιώνα μ.Χ.

Αν αυτό το γεγονός δεν είναι από μόνο του εξελικτική ώση, τι είναι;

Άλλα φάρμακα -αντινεοπλασματικά και επικουρικά φάρμακα

Εντελώς ενδεικτικά αναφέρονται παραδείγματα εξελικτικών ώσεων:

-Από τον χειρουργικό -ενίοτε και ακτινοθεραπευτικό- ευνουχισμό σε καρκίνο μαστού και προστάτου, στους αγωνιστές και ανταγωνιστές LHRH με ενέσεις ανά μήνα ή τρίμηνο. Εξέλιξη που ίσως μόνο οι ασθενείς μπορούν να εκτιμήσουν.

-Τα αντιεμετικά: από την μετοκλοπροπαμίδη στις σετρόνες και τους ανταγωνιστές νευροκινίνης. Ο έμετος και η ναυτία, από μορμολύκειο της χημειοθεραπείας κατακρημνίστηκαν σε ελαφρά αδιαθεσία.

-Αναλγητικά: από τη «μητέρα» μορφίνη στη φεντανύλη, διαδερμικά ή υπογλώσσια. Μια εποποιία που ανακούφισης. 

-Οστεοτρόπα: από τα ΡΟ διφωσφονικά της οστεοπόρωσης στα ενδοφλέβια και από εκεί στην ντενοζουμάμπη. Αποτελεσματικότητα αυξανόμενη παράλληλα με την αφάλεια. Όχι χωρίς προβλήματα, όμως αντιμετωπίσιμα.

-Αντιπηκτικά: από τα κουμαρινικά, τις ηπαρίνες και τα αντιαιμοπεταλιακά, στις ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους (χωρίς ανάγκη μετρήσεων πηκτικότητας) και στα ΡΟ αντιθρομβωτικά.

Οι «Δείκτες καρκίνου»

Δυστυχώς οι δείκτες καρκίνου στον ορό αποτέλεσαν μια απογοήτευση για την ογκολογική κοινότητα. Εκτός από τρεις τέσσερις εξαιρέσεις, οι δείκτες υπάρχουν μόνο ως εξελικτικό υπόλειμμα μιας αυταπάτης πρώιμης ανίχνευσης του καρκίνου και παρακολούθησής του στην πορεία. 

Η ακτινοθεραπεία και η απεικόνιση -επεμβατική ή μη

 -Βάζω μαζί την ακτινοθεραπεία με την ακτινοδιαγνωστική για δύο λόγους: πρώτον για την αλληλεπικάλυψή τους λόγω κοινής τεχνολογίας και δεύτερον διότι είμαι παντελώς αναρμόδιος να μιλήσω για αυτούς τους δύο πυλώνες της ογκολογικής Πράξης.

Η εξελικτική πορεία της ακτινοθεραπείας αποτελεί μια ιατρική εποποιία στηριγμένη στα θεόρατα πόδια της Τεχνολογίας, ιδιαίτερα της Πληροφορικής. Πόσο μοιάζει ένα σημερινό ακτινοθεραπευτικό τμήμα με ένα αντίστοιχο προ τριάντα και πλέον χρόνων. Σχεδόν σε τίποτα, εκτός από τα ίδια εναγώνια βλέμματα του ακτινοθεραπευτή και του ακτινοφυσικού καθώς «σκανάρουν» την οθόνη με τον άρρωστο στον simulatorπροσπαθώντας να καταστρέψουν όλον τον όγκο χωρίς μην ακτινοβολήσουν ούτε χιλιοστό φυσιολογικού ιστού. Το ίδιο βλέμμα, ο ίδιος στόχος με μιά μεγάλη διαφορά: σήμερα ο ακτινοθεραπευτής και η ομάδα του μπορεί να δικαιώνεται σχεδόν πάντα αν έχει θέσει σωστά την ένδειξη.   Η ακτινοθεραπεία  είναι ένα τεράστιο success story της σύγχρονης ογκολογίας και γενικά της ιατρικής. Ο Δαρβίνος θα ήταν περήφανος για την επιβεβαίωσή του.

Είναι καλά γνωστό ότι ο ακτινολόγος -διαγνωστής και επεμβατικός- αποτελεί σήμερα τον σημαντικότερο συνεργάτη του χειρουργού και του ογκολόγου. Δεν είναι υπερβολή να ισχυριστεί κάποιος ότι χωρίς τη σύγχρονη απεικόνιση σχεδόν τίποτε δε θα μπορούσε να γίνει για τον ασθενή με καρκίνο. Χωρίς απεικόνιση ενός καρκίνου, χωρίς σταδιεκτίμηση και χωρίς βιοψία -συχνά από καθοδηγούμενη παρακέντηση- καμμία θεραπευτική παρέμβαση δεν είναι εφικτή. Η σύγχρονη ακτινολογία, από κοινού με την Πυρηνική Ιατρική, από την εποχή του Rontgen έχει πραγματοποιήσει τεράστια εξελικτικά άλματα και της οφείλουμε πολλά.

Υπάρχουν και αφανείς -αν και προφανείς- παράγοντες που προωθούν ή βουλιάζουν ένα φάρμακο ή μια μέθοδο, χωρίς να έχουν σχέση με την πραγματική αξία του ή τη θέση του στη διαγνωστική ή τη θεραπευτική. Αυτοί θα μπορούσαν να συνοψιστούν σε μία λέξη: Αγορά. 

Αν θελήσουμε να δούμε την εξέλιξη των φαρμάκων συνολικά θα δούμε ότι οι μορφές συνωστίζονται

Ένα πελώριο παλιρροϊκό κύμα που έρχεται καταπάνω μας -το «κατά» όχι μόνο ως επίθεση- με την βιοτεχνολογία και την πληροφορική ως σέρφερς στην επιφάνειά του. Το κύμα αυτό φέρνει μέσα του τα στοιχεία από τους αρχέγονους παλαιοντολογικούς βυθούς. Μας έχει ήδη κατακλύσει. Επειδή το παρόν και το μέλλον εμπεριέχει όλο το παρελθόν. Νεύτων…

Ανατρέπεται λοιπόν, το «dreadful by dreadful», το παλαιό αξίωμα «τα φοβερά δια φοβερών»; Τα τελευταία τριάντα χρόνια, όσα χρόνια δηλαδή ασκώ αποκλειστικά την ογκολογία έχω την αίσθηση πως ναι, τα φάρμακά μας γίνονται όλο και λιγότερο «φοβερά.

 Κλείνοντας:

Είμαστε ακόμα μακριά από την κατάκτηση της «απόλυτα φιλικής θεραπείας» του καρκίνου. Και λόγω της πολλαπλότητας των θεραπειών -ειδικών και αντιδότων- που συχνά εκτρέπουν μια φυσιολογική ζωή σε «παραλλαγές στο ίδιο θέμα»: φάρμακα επί φαρμάκων, σε καθημερινή βάση -από το στόμα, υποδόρια, ενδομυικά- και περιοδικώς ενδοφλέβια.

Σημαντική η μετατόπιση από τα ενδοφλέβια στα υποδόρια και η απορρέουσα απεξάρτηση από το νοσοκομείο. Όμως και κίνδυνοι από ανεπαρκή επιτήρηση.

Το στοίχημα της φιλικής θεραπείας μένει να κερδηθεί οριστικά -αν ποτέ αυτό συμβεί. Με την προϋπόθεση της συνεργασίας του Ρυθμιστικού Πλαισίου που κάθε άλλο παρά δεδομένη πρέπει να θεωρείται.

Από τον Αλέξανδρο Αρδαβάνη, Παθολόγο Ογκολόγο, “ΑΟΝΑ Άγιος Σάββας”

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται.