Anti – HER 2 θεραπείες στον καρκίνο του μαστού: Μηχανισμοί αντίστασης και τα νεότερα μόρια

Από τους
Χαράλαμπο Χριστοφυλλάκη και την Ελένη Αρβανιτίδου

Ο υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα Τύπου 2 (HER2) είναι μέλος της οικογένειας των υποδοχέων του  επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), που ανήκει στους υποδοχείς με δραστικότητα τυροσινικής κινάσης (RTKs), και η οικογένεια αυτή περιλαμβάνει τους EGFR (HER1), c-erbB2 (HER2), c-erbB3 (HER3), και c-erbB4 (HER4) (1). Αυτοί οι τέσσερις υποδοχείς έχουν μια εξωκυττάρια περιοχή στη Ν-τελική θέση που αντιστοιχεί στη θέση σύνδεσης του προσδέτη, ένα διαμεμβρανικό τμήμα και ένα κυτταροπλασματικό τμήμα στη C-τελική θέση το οποίο έχει δράση τυροσινικής κινάσης. Εξαίρεση αποτελεί ο HER3 υποδοχέας του οποίου η περιοχή κινάσης είναι ανενεργή. Εκτός από τον HER2 για τον οποίο δεν έχει αναγνωριστεί προσδέτης, για τα άλλα μέλη της οικογένειας των υποδοχέων HER η σύνδεση του προσδέτη με τον υποδοχέα οδηγεί σε σχηματισμό ομο- ή έτερο- διμερών, στην αυτό-ενεργοποιήση των υποστρωμάτων τυρισινικών κινασών και στην έναρξη μεταφοράς σήματος μέσω των μονοπατιών Ras/Raf/MEK/ERK και PI3K/AKT/mTOR  (2,3) ,μονοπάτια που τελικά εμπλέκονται στην επιβίωση, μετανάστευση, απόπτωση και πολλαπλασιασμό των κυττάρων.

Περίπου 10-15% των πρώιμων καρκίνων μαστού υπερεκφράζουν το HER2 και/ή έχουν ενίσχυση γονιδίου HER2 (2,3). Έχει δειχθεί ότι σε >90% των περιπτώσεων η υπερέκφραση της πρωτεΐνης HER2 υποστηρίζεται από τη γονιδιακή ενίσχυση του HER2 (4). Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ότι η υπερέκφραση και η γονιδιακή ενίσχυση του HER2 φαίνεται τόσο σε in vitro αλλά και σε  in vivo μελέτες να συνιστούν οδηγούς για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού (5,6) και να αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες (2).

Αντι-  ΗΕR-2-neu  αγωγή και αντοχή στην χορήγησή της 

Με βάση τα παραπάνω ένας μεγάλος αριθμός από θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν αναπτυχθεί εναντίον του HER2, με πιο σημαντικές στην κλινική πράξη τα μονοκλωνικά αντισώματα: Trastuzumab (Herceptin™, Roche-Genentech, CA, USA), Pertuzumab (Omnitarg™, Roche-Genentech, CA, USA) και Lapatinib (Tykerb™/Tyverb™, GlaxoSmithKline, UK ).

Οι θεραπείες αυτές είτε έχουν ενσωματωθεί στην θεραπευτική μας φαρέτρα παίρνοντας την έγκριση για κλινική χρήση από τους αντίστοιχους φορείς  είτε δοκιμάζονται σε τελική φάση στα πλαίσια κλινικών μελετών και είναι πολύ κοντά στην έγκρισή τους για κλινική χρήση. Παράλληλα καθώς μετά την αρχική ανταπόκριση η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει «αντίσταση» στην χορηγούμενη αγωγή, υπάρχει μεγάλη έρευνα για την κατανόηση των μηχανισμών αντίστασης στην χορήγηση της  anti-HΕR2  αγωγής και την ανεύρεση παραγόντων που θα την αντιμετωπίσουν.

Η τραστουζουμάμπη είναι το πρώτο εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb) που εγκρίθηκε για την θεραπεία ασθενών με Her-2 θετικούς όγκους. Η τραστουζουμαμπη συνδέεται σε μια παραμεμβρανική περιοχή του εξωκυττάριου τμήματος του HER2 και αναστέλλει τη μετάδοση του ογκογόνου  σήματος, με αποτέλεσμα τη διακοπή του καταρράκτη μονοπατιών σηματοδότησης του ογκογόνου σήματος , με συνέπεια, την αναστολή του κυτταρικού κύκλου και τη μείωση της αγγειογένεσης. Επιπρόσθετα η τραστουζουμάμπη με τη σύνδεση της στην εξωκυττάρια περιοχή του HER2 δρα σαν μεσολαβητής της αντισωματοεξαρτώμενης κυτταροτοξικότητας (Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity, ADCC) και εμποδίζει το διμερισμό του υποδοχέα προκαλώντας έτσι αναστολή της κυτταρικής ανάπτυξης ή/και θάνατο των καρκινικών κυττάρων (7,8,9).Σήμερα αποδεκτή πρακτική είναι η χορήγησή της για 1 έτος στην συμπληρωματική αγωγή. Σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο μαστού και ενίσχυση του γονιδίου HER2, η τραστουζουμάμπη φάνηκε να έχει αντικαρκινική δράση (10,11) και να βελτιώνει τη συνολική επιβίωση (overall survival, OS) όταν χορηγήθηκε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία στη θεραπεία πρώτης γραμμής (12,13). Όμως σε διάστημα ενός έτους η πλειονότητα των ασθενών με HER2-θετικό καρκίνο μαστού αναπτύσσουν αντοχή στην τραστουζουμάμπη (36,12) είτε την λαμβάνουν ως μονοθεραπεία  είτε σε συνδυασμό με άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες και αυτό οφείλεται είτε σε ενδογενή (de novo) αντοχή, είτε λόγω απόκτησης αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας (δευτερογενής αντοχή, secondary resistance) (14).

Η ενδογενής αντοχή στην τραστουζουμάμπη αναφέρεται στην έλλειψη απάντησης στη θεραπεία με τραστουζουμάμπη σε ασθενείς με HER2-θετικούς όγκους μαστού που δεν αντιμετωπίστηκαν με τραστουζουμάμπη πριν, ενώ η δευτερογενής αντοχή αναφέρεται σε ασθενείς που κατάφεραν αρχική απάντηση στην τραστουζουμάμπη αλλά αποκτούν αντοχή σε αυτό το αντίσωμα στην συνέχεια.

Μοριακοί μηχανισμοί της αντοχής στην τραστουζουμάμπη

Η αντοχή στην τραστουζουμάμπη μπορεί να αναπτυχθεί σε δυό  επίπεδα. Στο  πρώτο επίπεδο  η διαταραχή συμβαίνει στην κυτταρική μεμβράνη όπου η ανώμαλη ρύθμιση του HER2 οδηγεί στην απορρύθμιση του μονοπατιών σηματοδότησης του HER2. Στο  δεύτερο η ανάπτυξη αντοχής προκαλείται από αλλαγές στα ενδοκυττάρια  μόρια σηματοδότησης που ρυθμίζονται από τον HER2 που οδηγεί στην αποσύνδεση της σηματοδότησης από την ανάδρομη ρύθμιση τους. Παραδείγματα της τελευταίας κατηγορίας περιλαμβάνουν την απώλεια του PTEN ή η έκφραση μιας ιδιοσυστατικά  ενεργοποιημένης μετάλλαξης του PI3K, της PIK3CA.

Με βάση in vitro μοντέλα καρκινικών τραστουζουμάμπο- ανθεκτικών κυττάρων, οι αλληλεπιδράσεις του HER2  με άλλες μεμβρανο- σχετιζόμενες πρωτεΐνες συντελεί στην αντοχή. Για παράδειγμα, στην κυτταρική σειρά JIMT-1 ανθεκτική στην τραστουζουμάμπη, η σύνδεση της γλυκοπρωτεΐνης MUC4 στον HER2 παραλλάσσει μερικώς την περιοχή σύνδεσης του HER2, οδηγώντας στη μείωση της σύνδεσης της τραστουζουμάμπης και συντελώντας στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (15).  Η σύνδεση της τραστουζουμάμπης στον HER2 στα κύτταρα JIMT-1 αποκαταστάθηκε με την προς τα κάτω ρύθμιση της MUC4 πρωτεΐνης (15). Ο σχηματισμός των ομοδιμερών, και ετεροδιμερών μεταξύ των EGFR, HER2 και  HER3 εξαιτίας της υπερέκφρασης των προσδετών της HER οικογένειας παρεμβαίνει στην τραστουζουμάμπο- εξαρτώμενη αναστολή ανάπτυξης και συντελεί στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (16,17,18,19). Σε in vitro μοντέλα που χρησιμοποιούν καρκινικά κύτταρα μαστού προερχόμενα από αντοχή στην τραστουζουμάμπη βρέθηκε ότι ο υποδοχέας του ινσουλινόμορφου αυξητικού παράγοντα τύπου Ι (IGF-IR) ετεροδιμερίζεται και φωσφορυλιώνει τον ErbB2, υποδεικνύοντας ότι η ετεροενεργοποίηση του ErbB2 από τον IGF1R μπορεί να συντελεί στην αντοχή (20,21). Ο ετεροδιμερισμός των υποδοχέων των αυξητικών παραγόντων HER2, HER3 και IGF-IR στα καρκινικά κύτταρα μαστού BT-474 παρεμβαίνει στην τραστουζουμαμπο- σχετιζόμενη επαγωγή του p27 και για αυτό συσχετίζεται στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (22). Η αυξημένη δραστηριότητα της μικρής πρωτεΐνης που συνδέεται με το GTP (GTP- binding proteins) Rac1 εμποδίζει την τραστουζουμαμπο- επαγόμενη ενδοκυττάρωση και αποδόμηση του HER2, οδηγώντας στην προς τα πάνω HER2- επαγόμενη σηματοδότηση στα καρκινικά κύτταρα μαστού SKBR3 συντελώντας στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (23). Ο Met υποδοχέας τυροσινικής κινάσης, που εκφράζεται ανώμαλα στον καρκίνο του μαστού και σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση, εκφράζεται συχνά στα καρκινικά κύτταρα με υπερέκφραση του HER2 όπως επίσης και σε HER2- θετικό καρκίνο του μαστού ενώ η ενεργοποίηση του Met προστατεύει τα καρκινικά κύτταρα από την τραστουζουμάμπη καταργώντας την επαγωγή του p27 και συντελώντας έτσι στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (24). Επιπλέον, τα καρκινικά κύτταρα μαστού με υπερέκφραση του HER2 μπορούν ταχέως να ρυθμίσουν προς τα πάνω την έκφραση του Met μετά τη θεραπεία με τραστουζουμάμπη, ενισχύοντας την αντοχή τους (24). Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη παράγραφο, η απώλεια της έκφρασης του HER2 στα καρκινικά κύτταρα με υπερέκφραση του HER2 ενδέχεται να είναι ένας άλλος μηχανισμός που συντελεί στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (25). Η προκαλούμενη από τον υποδοχέα του HER2 προς τα κάτω σηματοδότηση προωθεί τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την κυτταρική επιβίωση με την ενεργοποίηση των μονοπατιών RAS-MAPK και PI3K/Akt/mTOR (7,26). Οι Nagata et al ανέφεραν ότι ελαττούμενο το PTEN στα καρκινικά κύτταρα μαστού προσδίδει αντίσταση στην τραστουζουμάμπη και ότι η αναστολή της δραστηριότητας του  PI3K ενισχύει την τραστουζουμάμπο- επαγόμενη αναστολή ανάπτυξης σε τραστουζουμάμπο- ανθεκτικά μοντέλα ξενομοσχευμάτων (27). Η εξουδετέρωση του PTEN  βρέθηκε να συσχετίζεται με εκλεκτική απομόνωση των κυτταρικών κλώνων ανθεκτικών στην τραστουζουμάμπη (28). Η ιδιοσυστατική ενεργοποίηση του PI3Κ, όπως η μετάλλαξη PIK3CA, μπορεί να αποσυνδέσει τη σηματοδότηση του Akt από την προς τα άνω ρύθμιση οδηγώντας στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (28).

Κυτταρικά μοντέλα που χρησιμοποιούνται στις μελέτες για την αντίσταση στην τραστουζουμάμπη

Υπάρχουν διάφορα κυτταρικά μοντέλα που αναπτύχθηκαν για να μελετήσουν τους μηχανισμούς αντίσταση στην τραστουζουμάμπη. Οι κυτταρικές σειρές καρκινικών κυττάρων μαστού HER2-θετικών εκτέθηκαν χρονίως στην τραστουζουμάμπη είτε in vitro (SKBR3 κυτταρική σειρά) είτε σε ξενομοσχεύματα (BT-474 κυτταρική σειρά) έτσι ώστε να αναπτύξουν τραστουζουμάμπο- ανθεκτικούς κλώνους και πληθυσμούς (29,18). Σε αυτήν την προσέγγιση, πραγματοποιήθηκε μια σύγκριση μεταξύ των γονικών τραστουζουμάμπο- ευαίσθητων και των παραχθέντων έτσι ώστε να χαρακτηριστούν οι αλλαγές στα κυτταρικά μονοπάτια σηματοδότησης που σχετίζονται με την αντοχή στην τραστουζουμάμπη. Άλλη  μια κυτταρική σειρά, η JIMT-1,   προήλθε από καρκίνο μαστού ασθενή με HER2 γονιδιακή ενίσχυση και ενδογενή αντοχή στην τραστουζουμάμπη και χρησιμοποιήθηκε για να μελετηθούν οι μηχανισμοί αντοχής στην τραστουζουμάμπη (30). Αυτές οι τραστουζουμάμπο- ανθεκτικές κυτταρικές σειρές, συνεχίζουν να υπερεκφράζουν τον HER2, υποδεικνύοντας ότι η αντοχή στην τραστουζουμάμπη δεν οφείλεται στην απώλεια της υπερέκφρασης του HER2 (16,23,15,18). Είναι αξιοσημείωτο, ότι πρόσφατα αναφέρθηκε ότι η χρόνια έκθεση των BT-474 κυττάρων   στην τραστουζουμάμπη οδήγησε στην ανάπτυξη τραστουζουμάμπο- ανθεκτικών κλώνων, που είχαν χάσει την γονιδιακή ενίσχυση του HER2 και την υπερέκφραση του HER2 (25). Ωστόσο, δεν είναι ξεκάθαρο εάν η τραστουζουμάμπη εξολόθρευσε τους κλώνους με υπερέκφραση του HER2 αφήνοντας μόνο HER2- αρνητικούς καρκινικούς όγκους η προκάλεσε την προς τα κάτω ρύθμιση του HER2, οδηγώντας στην απώλεια της έκφρασης του HER2 και στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη.

Στρατηγικές για να ξεπεραστεί η αντοχή στην τραστουζουμάμπη 

Τα περισσότερα παραδείγματα της δευτερογενούς θεραπευτικής αντοχής στους αναστολείς υποδοχέων τυροσινικής κινάσης (TKIs) περιλαμβάνουν την ανάπτυξη μεταλλάξεων εντός των στοχευμένων υποδοχέων. Για παράδειγμα, οι μεταλλάξεις  του  BCR/ABL στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία και του c-kit σε στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού συστήματος προσδίδουν αντοχή σε συγκεκριμένο BCR/ABL, c-kit αναστολέα κινάσης, το imatinib (Gleevec) (31). Η βελτίωση της σύνδεσης των μικρομορίων στους στόχους τους χρησιμοποιήθηκε επιτυχώς, ως στρατηγική για να ξεπεραστεί η αντοχή στην ιματινίμπη (32,33).

Ενώ οι μεταλλάξεις του KRAS βρέθηκαν να συσχετίζονται με την ενδογενή αντοχή στο cetuximab στη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου, κανένας προγνωστικός δείκτης δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν στην κλινική πράξη για να διαχωρίσει τους HER2- θετικούς καρκίνους μαστού που θα ανταποκρίνονταν θετικώς στην τραστουζουμάμπη από τη νόσο με αντοχή στην τραστουζουμάμπη. Είναι αξιοσημείωτο, ότι το KRAS που σηματοδοτεί την προς τα κάτω ρύθμιση και των δύο υποδοχέων EGFR και HER2, συνήθως δεν παρουσιάζει μετάλλαξη στους HER2- θετικούς καρκίνους μαστού (34). Για αυτό το λόγο, ο KRAS δεν είναι πιθανόν να συντελεί στη θεραπευτική αντοχή στην τραστουζουμάμπη. Επιπλέον, μεταλλάξεις του HER2 δεν συσχετίστηκαν  με την αντοχή στη τραστουζουμάμπη. Με βάση αυτά τα δεδομένα, οι στρατηγικές που χρησιμοποιήθηκαν για να ξεπεραστεί η αντίσταση στη θεραπεία με TKIs μπορεί να μην εφαρμόζεται στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη.

Υπάρχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην εκπόνηση κλινικών μελετών με νέους παράγοντες ή θεραπευτικούς συνδυασμούς που θα αντιμετωπίσουν την θεραπευτική αντίσταση στην τραστουζουμάμπη και μια σύνοψη των σημαντικώτερων φαίνεται στον πίνακα1.

Πίνακας1: Mη δημοσιευμένες ή σε εξέλιξη κλινικές μελέτες με  anti-Her-2- θεραπείες ή στοχευμένους παράγοντες για να αναστρέψουν ή να εμποδίσουν  την αντίσταση στο  trastuzumab.

Παρακάτω θα αναφερθούν λεπτομερώς οι στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της αντοχής στην τραστουζουμάμπη.

1. Μικρομοριακοί αναστολείς που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία νόσου με αντοχή στην τραστουζουμάμπη

Πολλοί νέοι μικρομοριακοί αναστολείς βρίσκονται υπό κλινική ανάπτυξη για τη θεραπεία καρκίνου μαστού με αντοχή στην τραστουζουμάμπη. Πρώιμες κλινικές μελέτες υποδεικνύουν, ότι οι TKIs που στοχεύουν ειδικά τους EGFR και HER2 έχουν αντικαρκινικά αποτελέσματα και η συγχορήγησή τους με trastuzumab σε  trastuzumab  ανθεκτικούς όγκους έχει δείξει ελπιδοφόρα αποτελέσματα.

Η λαπατινίμπη, ένας αναστρέψιμος αναστολέας που στοχεύει την πλευρά σύνδεσης με το ATP της περιοχής τυροσινικής κινάσης του EGFR και του HER2, έχει μηχανισμό δράσης που διαφέρει από την τραστουζουμάμπη. Με βάση στοιχεία από προ-κλινικές και κλινικές μελέτες, η δραστηριότητα της λαπατινίμπης δεν εξαρτάται από τις μεταλλάξεις των PTEN, p95HER2 και PI3K (35,36). Προκλινικές μελέτες έδειξαν ότι η λαπατινίμπη είναι αποτελεσματική στην επαγωγή της απόπτωσης στα κύτταρα καρκίνου μαστού που υπερεκφράζουν τον HER2 και παρουσιάζουν αντίσταση στην τραστουζουμάμπη (37,38). Τα αποτελέσματα κλινικών μελετών φάσης Ι και ΙΙ της λαπατινίμπης σε ασθενείς που υπερεξέφραζαν τον EGFR ή/και τον HER2 ανέφεραν, ότι η λαπατινίμπη ήταν καλά ανεκτή και είχε σαν αποτέλεσμα την απάντηση στην χορήγησή της σε ασθενείς με καρκίνο μαστού με αντοχή στην τραστουζουμάμπη (,39). Έτσι τελικά οι Blackwell et al  έδειξαν σε τυχαιοποιημένη μελέτη με χορήγηση της λαπατινίμπης μόνης σε σχέση με το συνδυασμό λαπατινίμπης και τραστουζουμάμπης, σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού που υπερεκφράζει το HER2 και παρουσιάζει αντοχή στην τραστουζουμάμπη, ότι ο συνδυασμός τραστουζουμάμπης και λαπατινίμπης είναι καλύτερος από μόνη τη λαπατινίμπη για την επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου (DFS) (40). Άλλοι TKIs που βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη περιλαμβάνουν τη νερατινίμπη, έναν ισχυρό και μη αναστρέψιμο TKI αναστολέα των  EGFR και HER2. Η νερατινίμπη επέδειξε υποσχόμενα αποτελέσματα σε κλινικές μελέτες σε ασθενείς με HER2- θετικούς καρκίνους μαστού  που είτε είχαν λάβει βαριά θεραπεία με τραστουζουμάμπη είτε όχι (41).

Ο HER2 ενεργοποιεί το PI3K/Akt/ mTOR (PI3K/Akt/mammalian target of rapamycin pathway mTOR), που αντιπροσωπεύει ένα κεντρικό μονοπάτι σηματοδότησης το οποίο προάγει τον πολλαπλασιασμό, την εισβολή και την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων μαστού (26). Η ενεργοποίηση του μονοπατιού PI3K είτε από την απώλεια του PTEN είτε από μια ενεργή μετάλλαξη στα PI3K, την PIK3CA, σχετίζεται με χαμηλότερη απάντηση στους παράγοντες έναντι του HER2, συμπεριλαμβανομένης και της τραστουζουμάμπης (28,27). Προκλινικές δοκιμές του συνδυασμού της τραστουζουμάμπης με παράγοντες που στοχεύουν στα PI3K, Akt ή στον mTOR, φάνηκαν να έχουν τη δυνατότητα να εμποδίζουν την ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων μαστού και ξενομοσχευμάτων με αντοχή στην τραστουζουμάμπη (42,43). Αυτά τα προκλινικά δεδομένα υποστηρίζονται από προσφάτως εκδοθέντα δεδομένα από μελέτη φάσης Ι όπου η  από του στόματος χορήγηση του mTOR αναστολέα, everolimus, σε συνδυασμό με την τραστουζουμάμπη και την vinorelbine είχαν αντικαρκινική δραστηριότητα σε ασθενείς με HER2- θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού που παρουσίαζαν εξελισσόμενη νόσο με τραστουζουμάμπη (44). Δύο επιπρόσθετοι mTOR αναστολείς, η rapamycin και το temsirolimus, βρίσκονται επίσης σε κλινικές δοκιμές όπου στοχεύουν τραστουζουμάμπο- ανθεκτικούς καρκίνους μαστού.

Η σαπερόνη (chaperon) Hsp90 έχει συσχετισθεί με τη σταθεροποίηση του αριθμού των κυτταρικών πρωτεϊνών που παίζουν σημαντικό ρόλο στις διαδικασίες μετάδοσης σήματος (45). Έχει αναφερθεί ότι η ενδοκυττάρια περιοχή του HER2 συνδέεται με τη Hsp90 και η σύνδεση της Hsp90 στο HER2 όχι μόνο εξυπηρετεί στη διατήρηση της φυσιολογικής του διαμόρφωσης αλλά και εμποδίζει τον HER2 να σχηματίσει ενεργά διμερή σηματοδότησης (46). Η tanespimycin είναι ένα παράγωγο της geldanamycin που αναστέλλει τη λειτουργία του Hsp90 στα καρκινικά κύτταρα καθώς και στα μοντέλα ποντικών (47). Κυτταρικές μελέτες απέδειξαν ότι η θεραπεία με tanespimycin είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τη τραστουζουμάμπη αναστέλλει την κυτταρική ανάπτυξη και προάγει τον κυτταρικό θάνατο στις τραστουζουμαμπο -ευαίσθητες και στις τραστουζουμαμπο- ανθεκτικές κυτταρικές σειρές (47). Στον πίνακα 2 που ακολουθεί αναφέρονται κλινικές μελέτες με μικρομοριακούς παράγοντες για τη θεραπεία των καρκίνων μαστού με αντοχή στην τραστουζουμάμπη στις περισσότερες από τις οποίες συνεχίζεται η χορήγηση της τραστουζουμαμπης .

Πίνακας2:  Κλινικές μελέτες με διάφορους μικρομοριακούς αναστολείς  σε ασθενείς με ανθεκτικό στην τραστουζουμάμπη καρκίνο μαστού

2. Μονοκλωνικά αντισώματα που έχουν ένδειξη στη θεραπεία της νόσου με αντοχή στην τραστουζουμάμπη

Η περτουζουμάμπη είναι ένα εξανθρωποποιημένο μονoκλωνικό αντίσωμα το οποίο συνδέεται σε ένα ξεχωριστό επίτοπο του HER2 (υποπεριοχή ΙΙ, domain II), εμποδίζοντας  τον εξαρτώμενο από το συνδέτη ετεροδιμερισμό του HER2 με άλλους υποδοχείς της οικογένειας και κυρίως τον HER3 (48). Η περτουζουμάμπη ως αντινεοπλασματικός παράγοντας σε μονοθεραπεία αξιολογήθηκε αρχικά σε ασθενείς με HER2-αρνητικό καρκίνο μαστού και επέδειξε μέτρια δραστικότητα (49)

Δεδομένου ότι η περτουζουμάμπη και η τραστουζουμάμπη συνδέονται σε διαφορετικούς επιτόπους του HER2 και έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης (48) προκλινικές μελέτες έδειξαν συνεργική δράση των παραγόντων, όταν αυτοί χορηγήθηκαν σε συνδυασμό (50,51). Σε μελέτη φάσης ΙΙ στο προχωρημένο στάδιο της νόσου από τους  Baselga et al, παρατηρήθηκε όφελος με το συνδυασμό χορήγησης περτουζουμάμπης-τραστουζουμάμπης σε ασθενείς που απέτυχαν στη μονοθεραπεία με τραστουζουμάμπη (52). Στον πρώιμο καρκίνο μαστού, τα αποτελέσματα της Neoadjuvant Study of Pertuzumab and Herceptin in an Early Regimen Evaluation (NEOSPHERE; NCT00545688) έδειξαν έναν αξιοσημείωτα υψηλότερο δείκτη παθολογοανατομικής πλήρους ανταπόκρισης της νόσου ( pathological complete response rate, pCR) στην τριπλή θεραπεία με δοσιταξέλη, τραστουζουμαμπη και περτουζουμαμπη σε σύγκριση με τη θεραπεία με δοσιταξέλη και έναν από τους δύο anti-HER2 παράγοντες (53). Ωστόσο, η αληθής κλινική σημασία της πλήρους ανταπόκρισης της νόσου, ή η έλλειψή της, στον καρκίνο μαστού με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς μένει να αποδειχθεί.

H Clinical Evaluation of Pertuzumab and Trastuzumab study (CLEOPATRA; NCT00567190) (54) έχει δείξει ότι η προσθήκη της περτουζουμάμπης στη τραστουζουμάμπη μαζί με δoσιταξέλη βελτίωσε το ελεύθερο νόσου διάστημα κατά 6,1 μήνες (18.5 vs. 12.4 mo for Pertuzumab arm vs. control, respectively; HR, 0.62; 95% CI, 0.51-0.75; P<0.001). Το όφελος αυτό παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα απο την προηγούμενη θεραπεία, εισαγωγική (neoadjuvant) ή επικουρική (adjuvant), την γεωγραφική περιοχή, την ηλικία, τη φυλή, τη σπλαγχνική συμμετοχή, το status των ορμονικών υποδοχέων και με το εάν η HER2-θετικότητα προσδιορίστηκε με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους ή με in situ υβριδισμό. Δεν υπήρξε σημαντικό όφελος στη συνολική επιβίωση (P=0.05) αν και η ανάλυση έλαβε υπόψη μόνο το 43% του προκαθορισμένου συνολικού αριθμού των περιπτώσεων που απαιτήθηκαν για την τελική ανάλυση. Ωστόσο τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με αυτά που παρατηρήθηκαν στις προηγουμένως περιγραφείσες μελέτες φάσης ΙΙ. Το γεγονός ότι το όφελος παρατηρήθηκε τόσο στους προ-θεραπευμένους όσο και στους μη προ-θεραπευμένους με τραστουζουμάμπη ασθενείς, υποδεικνύει ότι οι ανθεκτικοί στη τραστουζουμάμπη HER2-θετικοί καρκίνοι μαστού μπορεί να εξακολουθούν να εξαρτώνται από τη HER2 σηματοδότηση. Το παρατηρηθέν  όφελος από τη περτουζουμάμπη πιθανόν να προκύπτει από το τους διαφορετικούς  μηχανισμούς δράσης της τραστουζουμάμπης και της περτουζουμάμπης. Αντίθετα με την τραστουζουμάμπη, ο εξαρτώμενος από τη περτουζουμάμπη αποκλεισμός του επιτόπου ΙΙ, που εμπλέκεται με το σχηματισμό ετεροδιμερών, εμποδίζει το σχηματισμό των HER2-HER3 ετεροδιμερών, τα οποία είναι πιο πιθανό να ενεργοποιήσουν το PI3K μονοπάτι (55). Εξίσου σημαντικό είναι, ότι δεν παρατηρήθηκε αξιοσημείωτη αύξηση της τοξικότητας , ειδικότερα σε ότι αφορά τη καρδιακά συμβάματα, με το συνδυασμό των δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων σε σύγκριση με την τραστουζουμάμπη μόνη όπως επίσης και καμία αξιοσημείωτη διαφορά στη θεραπευτική έκθεση στη δοσιταξέλη μεταξύ των δύο θεραπευτικών ομάδων. Αυτό είναι ουσιώδους σημασίας, δεδομένου ότι μία από τις κύριες προκλήσεις της θεραπείας συνδυασμού, όπου ένας από τους παράγοντες είναι στοχευμένος, είναι ότι δε δύναται να χορηγηθεί ΧΜΘ σε πλήρη δόση λόγω συνδυασμένης τοξικότητας.(π.χ. sunitinib σε συνδυασμό με docetaxel (56).

Επιπρόσθετα, οι IMC-1121B ( anti-VEGFR-2 μονοκλωνικό αντίσωμα) και IMC-18F1 (anti- VEGFR-1 μονοκλωνικό αντίσωμα) δοκιμάστηκαν σε κλινικές μελέτες σε συνδυασμό με καπεσιταβίνη, χημειοθεραπευτικό παράγοντα που αναστέλλει τη σύνθεση του DNA και επιβραδύνει την ανάπτυξη του καρκινικού ιστού, για τη θεραπεία της ανθεκτικής στην τραστουζουμάμπη νόσου ( 57,58)

3. Βελτιστοποίηση της δομής των αντισωμάτων

Οι εξελιγμένες τεχνικές ανασυνδυασμένου DNA επιτρέπουν στους ερευνητές να παράγουν θεραπευτικά αντισώματα σε μία πιο ορθολογική βάση. Μπορούν να παραχθούν έτσι, περισσότερο ομοιογενή και σταθερά μόρια με επιπλέον ιδιότητες όπως η αυξημένη κυτταροτοξικότητα, η διπλή στόχευση, τα μονοδύναμα μονοκλωνικά αντισώματα και η ενισχυμένη διείσδυση σε συμπαγείς όγκους (59,60).

Η μεταβλητή περιοχή (Fv) ενός μονοκλωνικού αντισώματος είναι υπεύθυνη για τη σύνδεση του αντισώματος με τα αντιγόνα. Οι τεχνολογίες ωρίμανσης συγγένειας χρησιμοποιήθηκαν για να βελτιώσουν την συγγένεια σύνδεσης (binding affinity) και την ειδικότητα του Fv στο στόχο.

Η σταθερή περιοχή (Fc) ενός αντισώματος είναι απαραίτητη για την αλληλεπίδραση μεταξύ του αντισώματος και των υποδοχέων Fc που παρουσιάζονται στα κύτταρα του ανοσοποιητικού (61). Οι λειτουργίες του Fc μπορούν να τροποποιηθούν με την αλλαγή της κατάστασης γλυκοζυλίωσης και της συγγένειας σύνδεσης στους Fc υποδοχείς, προκαλώντας έτσι αλλαγές στην αντισωματο- εξαρτώμενη κυτταροτοξικότητα (ADCC), στο χρόνο ημίσειας ζωής στον ορό, στις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και στη δραστηριότητα του συμπληρώματος. Πρόσφατα αναφέρθηκε ότι το MGAH22, ένα anti-HER2 μονοκλωνικό αντίσωμα, παρήχθη  στην Fc περιοχή για να αυξηθεί η σύνδεση και στα δύο αλλήλια του CD16a (62). Αναφέρθηκε επίσης, ότι το MGAH22 ενίσχυσε τη δράση έναντι των όγκων που εξέφραζαν το HER2 σε hCD16a-158F διαγονιδιακά ποντίκια (62). Προ-κλινική μελέτη έδειξε ότι το MGAH22 προσέφερε ενισχυμένη δράση ενάντια στα HER2 -θετικά καρκινικά κύτταρα μαστού, συμπεριλαμβανομένης και της αντοχής των κυττάρων στην τραστουζουμάμπη (62). Επιπλέον, το MGAH22 επέδειξε μεγαλύτερη ADCC έναντι καρκινικών κυττάρων που εκφράζουν το HER2 με χαμηλότερο EC₅₀ .

Σήμερα γνωρίζουμε ότι πολλαπλά μονοπάτια σηματοδότησης συντελούν στην ανάπτυξη και την εξέλιξη του καρκίνου. Αντισώματα διπλής-εξειδίκευσης, που στοχεύουν έναντι δύο αντιγόνων που προωθούν την ανάπτυξη του καρκίνου, μπορεί να αποφέρουν μεγαλύτερη θεραπευτική αποτελεσματικότητα από ότι η αναστολή ενός μόνου στόχου (63).Τα αντισώματα διπλής-εξειδίκευσης προκύπτουν από το συνδυασμό των μεταβλητών περιοχών δύο ήδη χαρακτηρισμένων μονοκλωνικών αντισωμάτων (δύο V_L περιοχές στην ελαφριά αλυσίδα και δύο V_H περιοχές στη βαριά αλυσίδα χρησιμοποιώντας την τεχνολογία διπλής μεταβλητής περιοχής IgG (dual variable domain IgG, DVD – IgG).

Η τεχνολογία καθιστά δυνατόν, διαφορετικές εξειδικεύσεις δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων να συνδυαστούν σε ένα λειτουργικό, διπλής-εξειδίκευσης, τεραδύναμο (tetrvalent) μόριο που μοιάζει με την IgG (Beck et al., 2010). Μια διαφορετική προσέγγιση συνίσταται στην παραγωγή μιας άλλης θέσης σύνδεσης του αντιγόνου στη μεταβλητή περιοχή ενός ήδη υπάρχοντος αντισώματος, που επιτρέπει την ταυτόχρονη σύνδεση δύο διαφορετικών αντιγόνων (59,64). Το διπλής-εξειδίκευσης αντίσωμα (MM-111) αναπτύχθηκε για να στοχεύει τους ErbB2 και ErbB3. Το MMM-111 παράχθηκε για να  εκτοπίσει την ερεγουλίνη από τον ErbB3 και ως εκ τούτου να εμποδίσει τη φωσφορυλίωση του υποδοχέα, προκαλώντας έτσι αναστολή της ανάπτυξης όγκου. Το MMM-111 σε συνδυασμό με την τραστουζουμάμπη βρίσκεται επί του παρόντος σε κλινική δοκιμή για τη θεραπεία του τραστουζουμαμπο – ανθεκτικού καρκίνου μαστού (65).

Ο όρος πολυκλωνικά ή ολιγοκλωνικά αντισώματα αναφέρεται στα ανασυνδυασμένα πολυκλωνικά ή ολιγοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν έναντι του ίδιου ή διαφορετικών στόχων. Για παράδειγμα ,το πολυκλωνικό αντίσωμα rozrolimupab (Sym001; Symphogen A/S) ειδικό έναντι του αντιγόνου Rhesus D της ομάδας αίματος (Rhesus D blood group antigen-specific polyclonal antibody rozrolimupab) το οποίο είναι μείγμα 25 μοναδικών ανασυνδυασμέων μονοκλωνικών αντισωμάτων, βρίσκεται σε μελέτες φάσης II για τη θεραπεία της χρόνιας και οξείας ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας (59,66). Ενδεχομένως, στο κοντινό μέλλον θα δούμε βελτιστοποιημένα μονοκλωνικά αντισώματα να εισέρχονται σε κλινικές μελέτες που αφορούν την αντοχή στην τραστουζουμάμπη.

4. Προϊόντα σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου

Μια σημαντική προσέγγιση στη χορήγηση θανατηφόρου δόσης κυτταροτοξικού παράγοντα στα καρκινικά κύτταρα είναι η επιλογή ενός αντισώματος που συνδέεται ειδικά με ένα ειδικό για τον καρκίνο αντιγόνο, σύζευξη που μπορεί να επάγει έναν ταχύ ρυθμό ενδοκύττωσης του κυτταροτοξικού παράγοντα και να οδηγήσει στη συσσώρευση αυτού σε μεγάλη συγκέντρωση στα καρκινικά κύτταρα, προκαλώντας έτσι στην εξόντωση ειδικά των καρκινικών κυττάρων και ελαχιστοποιώντας την καταστροφή των φυσιολογικών κυττάρων (67,68). Τα προϊόντα σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου είναι προϊόντα βασισμένα σε μονοκλωνικά αντισώματα που συνδέονται ομοιοπολικά στους κυτταροτοξικούς παράγοντες με χημικούς συνδέτες (69). Είναι πια γνωστή στρατηγική η ανάπτυξη προϊόντων σύζευξης αντισώματος – κυτταροτοξικού παράγοντα για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα και των δύο, του μονοκλωνικού αντισώματος και του κυτταροτοξικού παράγοντα σε περιπτώσεις καρκίνου (67,68). Τα  προϊόντα σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου αποτελούνται από τρία διαφορετικά στοιχεία: το μονοκλωνικό αντίσωμα, το συνδέτη, και τον κυτταροτοξικό παράγοντα. Τρεις διαφορετικές κατηγορίες κυτταροτοξικών παραγόντων, κυτταροτοξικοί παράγοντες βασισμένοι στις calicheamicin- , maytansinoid-, και auristatin- χρησιμοποιούνται συχνά σαν φάρμακα για να συζευχθούν με αντισώματα. Η calicheamicin είναι ένα φυσικό προϊόν και αποτέλεσε αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας για τη χορήγηση φάρμακου, εξαιτίας της ικανότητας του να συνδέει το DNA στη μικρή αύλακα, προκαλώντας τη διάσπαση του DNA. Τα παράγωγα του maytansinoid και της auristatin αντιπροσωπεύουν μια άλλη κατηγορία πολύ δραστικών φαρμάκων που έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για την ανάπτυξη προϊόντων σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου. Και οι δύο κυτταροτοξικοί παράγοντες, τα παράγωγα του  maytansinpoid και της auristatin, δρουν συνδεόμενοι με την τουμπουλίνη προκαλώντας αναστολή του πολυμερισμού της τουμπουλίνης (70,71,72). Παραδοσιακά, το αντίσωμα στο προϊόν σύζευξης, δρα σαν μέσο μεταφοράς των φαρμάκων στην πλευρά του όγκου ενώ φάρμακα με υψηλή συστηματική τοξικότητα επιλέγονται σαν φορτίο. Η Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), ένα anti- CD33 αντίσωμα συζευγμένο με  calicheamicin, έλαβε έγκριση κυκλοφορίας για τη θεραπεία της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας σε υποτροπή το 2000. Αποσύρθηκε από την αγορά των  Η.Π.Α. τον Ιούνιο του 2010, όταν μία κλινική μελέτη έδειξε ότι το φάρμακο απέτυχε να παρουσιάσει κλινικό όφελος σε ασθενείς που έλαβαν μέρος στις κλινικές δοκιμές.

Η τραστουζουμάμπη – DM1 (T–DM1) είναι ένα προϊόν σύζευξης αντισώματος φαρμάκου που παράχθηκε συνδέοντας το παράγωγο maytansinoid, maytansin στην τραστουζουμάμπη μέσω ενός θειοαιθερικού δεσμού (73). Η δοκιμή του T-DM1 σε ένα πλαίσιο HER2 – θετικών τραστουζουμαμπο – ευαίσθητων και τραστουζουμαμπο – ανθεκτικών κυτταρικών σειρών υποδεικνύουν ότι το T- DM1 ήταν κυτταροτοξική και στις ευαισθητες και στις ανθεκτικές στην τραστουζουμάμπη κυτταρικές σειρές (73). Το T-DM1 ανέστειλε επίσης την ανάπτυξη όγκου και προκάλεσε υποχώρηση στα ανθεκτικά στην τραστουζουμάμπη ζωϊκά μοντέλα ξενομοσχευμάτων (73). Αναφέρθηκε ότι το T-DM1 διατηρεί τους μηχανισμούς δράσης της τραστουζουμάμπης και ότι είναι ενεργό έναντι των ανθεκτικών στη λαπατινίμπη κυτταρικών σειρών και όγκων (74). Μια κλινική μελέτη φάσης I που εξέταζε το T-DM1 ανέφερε ότι το T-DM1 συσχετίστηκε με κλινική δράση σε HER2 – θετικούς ασθενείς που είχαν παρουσιάσει εξέλιξη της νόσου κατά τη θεραπεία με τραστουζουμάμπη (75). Μια μελέτη φάσης II πρόσφατα ανέφερε ότι το T-DM1 είχαν ισχυρή δραστηριότητα μονού παράγοντα (single-agent) σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού που είχαν παρουσιάσει εξέλιξη της νόσου σε προηγούμενη θεραπεία στοχευμένη στον HER2 (76). Αυτές οι κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι το μονοπάτι του HER2 παραμένει ισχύων θεραπευτικός στόχος που μετά την εξέλιξη της νόσου με τραστουζουμάμπη και υποδεικνύουν ότι τα προϊόντα σύζευξης αντισωματος- φαρμάκου είναι μια νέα και αποτελεσματική προσέγγιση που μπορεί να θεραπεύσει τη τραστουζουμαμπο – ανθεκτική νόσο.

Ανάπτυξη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων: Μηχανισμοί σχεδιασμού προϊόντων σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου με βάση την αντοχή

Σημαντική προσπάθεια έχει γίνει για να κατανοηθούν οι μηχανισμοί αντίστασης στην τραστουζουμάμπη. Πολλά διαφορετικά μικρομόρια, όπως οι αναστολείς της PI3 κινάσης και οι αναστολείς του c-Src φάνηκαν να μπορούν αναστρέφουν φαινότυπους με  αντοχή στην τραστουζουμάμπη σε προκλινικές δοκιμές (77,78).  Ο πίνακας που ακολουθεί   περιλαμβάνει κάποιους από τους νέους προτεινόμενους μοριακούς στόχους που εμπλέκονται στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη και μικρομόρια που μπορούν να παρακάμψουν τους τραστουζουμαμπο ανθεκτικούς φαινότυπους, με βάση προκλινικές μελέτες.

Πίνακας3: Μοριακοί στόχοι που περιλαμβάνονται στην αντίσταση στην  trastuzumab   και οι αντίστοιχοι αναστολείς τους

Ο TGF-β είναι ένας εκκρινόμενος συνδέτης που συνδέεται στους TGF-β τύπου I και τύπου II και επάγει την έκκριση των συνδετών της οικογένειας του HER2, όπως ο TGF-α, αμφιρεγκιουλίνη και χερεγκιουλίνη. Οι εκκρινόμενοι συνδέτες της οικογένειας του HER ενδέχεται να ενισχύουν την ένωση του υποτμήματος p85 του PIK3 με τον HER3 και να ενεργοποιούν το PI3K/Akt (79). Η θεραπεία με TGF-β ή έκφραση του υποδοχέα τύπου I του TGF-β σε υπερεκφράζοντα τον HER2 κύτταρα ελάττωσε την ευαισθησία τους στο αντίσωμα έναντι του HER2 τραστουζουμάμπη (79).  Η αναστολή του υποδοχέα TGF-β τύπου I από το LY2109761, ένα διπλό αναστολέα των υποδοχέων TGF-β τύπου I και τύπου II, αποκατέστησε την ευαισθησία στην τραστουζουμάμπη  (79). O Rac1 είναι μια μικρή GTPαση όμοια με τη RAS, η οποία πιστεύεται ότι συσχετίζεται με την εξέλιξη και τη μετάσταση του καρκίνου μαστού. Η αναστολή της δραστηριότητας του Rac1 από έναν συγκεκριμένο αναστολέα του Rac1, τον NSC23766, οδήγησε στην αποκατάσταση της τραστουζουμαμπο – επαγόμενης μέσω ενδοκύττωσης αποδόμησης του HER2 και στην αναστολή της κυτταρικής ανάπτυξης στα τραστουζουμαμπο – ανθεκτικά κύτταρα (23). Έχει αναφερθεί, ότι η αναστολή της δραστηριότητας του c- Src από τη ντασατινίμπη (dasatinib) αποκατέστησε μερικώς την ευαισθησία στα κύτταρα καρκίνου μαστού με αντοχή στην τραστουζουμάμπη (78). Η αναστολή της υαλουρονικής συνθετάσης με 4-MU ενίσχυσε την τραστουζουμαμπο – επαγόμενη αναστολή ανάπτυξης στα ανθεκτικά στην τραστουζουμάμπη ξενομοσχεύματα JIMT-1 (80). Η αναστολή της σύνθεσης λιπαρών οξέων (FASN) επανευαισθητοποίησε τα τραστουζουμαμπο – ανθεκτικά SKBR3 κύτταρα στον τραστουζουμαμπο – επαγόμενο κυτταρικό θάνατο (81).

Διάφορες άλλες προσεγγίσεις χρησιμοποιήθηκαν για να παρέμβουν στα μοριακά μονοπάτια που σχετίζεται με την αντοχή στην τραστουζουμάμπη στις προκλινικές μελέτες. Πρόσφατα αναφέρθηκε ότι η υπερέκφραση του FoxM1, ενός ογκογόνου παράγοντα μεταγραφής, συντελεί στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη (82). Η εξασθένιση της έκφρασης του FoxM1 είτε από μικρό παρεμβατικό RNA (small interfering) ή από έναν πεπτιδικό αναστολέα παραγόμενο από εναλλακτικό πλαίσιο ανάγνωσης (ARF) αύξησε την ευαισθησία στη τραστουζουμάμπη (82). Oι Damiano et al. αναφέρουν ότι ένας νέος αγωνιστής του toll – like υποδοχέα 9, που επίσης αναφέρεται   ως ανοσορυθμιστικό ολιγονουκλεοτίδιο (IMO), ασκεί αντιοαγγειογενετική δράση συνεργώντας με anti-EGFR και anti-VEGF αντισώματα (83). Φάνηκε επίσης ότι το IMO και η τραστουζουμάμπη ασκούν συνεργική αντιαγγειογενετική δράση στα ξενομοσχεύματα με καρκίνο μαστού και αντοχή στην τραστουζουμάμπη και ότι ο συνδυασμός IMO και τραστουζουμάμπης μπορεί να είναι πιθανή στρατηγική στη θεραπεία των τραστουζουμαμπο – ανθεκτικών καρκίνων μαστού (83). Η Y-box συνδετική πρωτεΐνη-1 (ΥΒ-1) είναι ένας ογκογενετικός παράγοντας μεταγραφής/μετάφρασης που επάγει την έκφραση των γονιδίων που προάγουν την ανάπτυξη όπως ο EGFR και ο HER2. Η YB-1 ενεργοποιείται από την φωσφορυλίωση του καταλοίπου σερίνης 102 (serine 102) και ένα δόλωμα πεπτιδίου που διαπερνά την κυτταρική μεμβράνη ( decoy cell permeable peptide , CPP) λειτουργεί σαν πεπτίδιο που παρεμβαίνει για να εμποδίσει την ενδογενή φωσφορυλίωση και ενεργοποίηση του YB-1. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την προς τα κάτω ρύθμιση των επιπέδων μεταγραφής και πρωτεϊνικής έκφρασης των EGFR και του HER2 (84). Φαίνεται ότι η θεραπεία με CPP ενισχύει την ευαισθησία και ξεπερνά την αντοχή στην τραστουζουμάμπη σε κύτταρα που εκφράζουν την ενίσχυση του HER-2, υποδεικνύοντας ότι το CPP ενδέχεται να είναι μια νέα προσέγγιση στη θεραπεία των τραστουζουμαμπο- ανθεκτικών καρκίνων μαστού (84).

Συμπεράσματα

Η θεραπεία με τραστουζουμάμπη έχει βοηθήσει  σημαντικά την έκβαση των ασθενών με HER2-θετικό καρκίνο μαστού. Ωστόσο, η θεραπευτική αντοχή στην τραστουζουμάμπη θέτει μια σημαντική πρόκληση στη θεραπεία του ανθρώπινου καρκίνου του μαστού. Προ- κλινικές μελέτες που  έλαβαν χώρα τα τελευταία χρόνια βελτίωσαν την κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που συνεισφέρουν στην αντοχή στην τραστουζουμάμπη και πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες όπως τα επίπεδα ορού της εξωκυττάριας περιοχής (ECD) του HER2, το status των p95HER2 και του IGF-IR, και η απώλεια του PTEN έχουν αναφερθεί σαν βιοδείκτες αντοχής στην  anti-Her 2  αγωγή. Ωστόσο, κανένας προγνωστικός παράγοντας δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος στην κλινική πράξη για να διαχωρίσει τους HER2-θετικούς καρκίνους μαστού που πιθανόν να ανταποκριθούν στην τραστουζουμάμπη από αυτούς με αντοχή σε αυτήν. Η επικύρωση των νέων προγνωστικών βιοδεικτών πρέπει να εκτελεστεί με κλινικά δείγματα στα πλαίσια προοπτικών κλινικών δοκιμών στις οποίες προγνωστικές ερωτήσεις μπορούν να απαντηθούν (85,86). Η αντοχή στα μονοκλωνικά αντισώματα αντιπροσωπεύει ένα κοινό εμπόδιο στη θεραπεία που στηρίζεται στα μονοκλωνικά αντισώματα. Η κατανόηση των μοριακών μηχανισμών της αντοχής στην τραστουζουμάμπη  θα οδηγήσει στην ανακάλυψη νέων θεραπευτικών στόχων και πιο αποτελεσματικών προσεγγίσεων. Καινοφανείς στρατηγικές για να βελτιστοποιηθούν οι δομές των αντισωμάτων και να αναπτυχθεί νέα γενιά μονοκλωνικών αντισωμάτων, όπως τα προϊόντα σύζευξης αντισώματος – φαρμάκου, διπλής-εξειδίκευσης αντισώματα και αντισώματα είτε με ενισχυμένη είτε με κατασταλμένη τελεστική λειτουργία, μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην υπερνίκηση της θεραπευτικής αντοχής στα μονοκλωνικά αντισώματα.

Από κλινικής απόψεως, παρά τις αλλαγές στην κλινική πρακτική, οι μέχρι σήμερα έρευνα εγείρει  σημαντικά ερωτήματα που η απάντησή τους θα βελτιώσει το όφελος αυτών των ασθενών:

1) ποια είναι η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς με HER2-θετική νόσο: διπλή η πολλαπλή αναστολή του HER2;

2)  είναι η διπλή αναστολή απαραίτητη για όλους του HER2-θετικούς καρκίνους;

3) σε ποιο στάδιο της εξέλιξης της νόσου είναι απαραίτητη η εισαγωγή της περτουζουμάμπης, της T-DM1, της λαπατινίμπης και των άλλων anti- HER2 παραγόντων;

4) πόσοι διαφορετικοί anti-HER2 και στοχευμένοι παράγοντες πρέπει να χορηγούνται σε συνδυασμό;

5) επηρεάζει η σειρά χορήγησης των παραγόντων την πιθανότητα παρατεταμένης απάντησης;

6) πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα ή διαδοχικά;

Με τις έγκυρες θεραπευτικές προσεγγίσεις που είναι διαθέσιμες, είναι ξεκάθαρο, ότι απαιτούνται  οι απαντήσεις σε όλα τα παραπάνω ερωτήματα  για την πλήρη συνειδητοποίηση των δυνατοτήτων της εξατομικευμένης ιατρικής, μεγιστοποιώντας της δυνατότητες πρόληψης, καθυστέρησης ή αναστροφής της αντοχής στον HER2-αποκλεισμό.

Βιβλιογραφία

1.Hynes NE, Lane HA. ERBB receptors and cancer: the complexity of targeted inhibitors. Nat Rev Cancer 2005;5:341-54.

2. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification

of the HER-2/neu oncogene. Science 1987;235:177-82

3. Arteaga CL, Sliwkowski MX, Osborne CK, et al. Treatment of HER2-positive breast cancer: current status and

future perspectives. Nat Rev Clin Oncol 2011;9:16-32.

4. Jacobs TW, Gown AM, Yaziji H, et al. Comparison of fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry for the evaluation of HER-2/neu in breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:1974-82

5. Benz CC, Scott GK, Sarup JC, et al. Estrogen-dependent, tamoxifen-resistant tumorigenic growth of MCF-7 cell

transfected with HER2/neu. Breast Cancer Res Treat 1992;24:85-95.

6. Stancovski I, Hurwitz E, Leitner O, et al. Mechanistic aspects of the opposing effects of monoclonal antibodies to

the ERBB2 receptor on tumor growth. Proc Natl Acad Sci U S A 1991; 88:8691-5.

7.Hudis CA. Trastuzumab–mechanism of action and use in clinical practice. N Engl J Med 2007;357:39-51.

8. Spector NL, Blackwell KL. Understanding the mechanisms behind trastuzumab therapy for human epidermal

growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:5838-47.

9. Park S, Jiang Z, Mortenson ED, et al. The therapeutic effect of anti-HER2/neu antibody depends on both innate and adaptive immunity. Cancer Cell 2010;18:160-70.

10. Baselga J, Tripathy D, Mendelsohn J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody in patients with HER2/ neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol

11. Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti- HER2 monoclonal antibody in women who have HER2- overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J Clin Oncol 1999;17:2639-48

12. .Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med   2001;344:783-92.

1996;14:737- 44.

13. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al.Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor  receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol 2005;23:4265-74.

14. Bailey TA, Luan H, Clubb RJ, et al. Mechanisms of Trastuzumab resistance in ErbB2-driven breast cancer and newer opportunities to overcome therapy resistance. J Carcinog   2011;10:28.

15. Nagy, P., Friedlander, E., Tanner, M., Kapanen, AI., Carraway, KL., Isola, J. & Jovin,TM.. Decreased accessibility and lack of activation of ErbB2 in JIMT-1, a herceptin-resistant, MUC4-expressing breast cancer cell line. Cancer Research 2005;65(2):473-482.

16. Diermeier, S., Horvath, G., Knuechel-Clarke, R., Hofstaedter, F., Szollosi, J. & Brockhoff, G. Epidermal growth factor receptor coexpression modulates susceptibility to  Herceptin in HER2/neu overexpressing breast cancer cells via specific erbB receptor interaction and activation. Experimental Cell Research 2005; 304(2):604–619.

17. Motoyama, AB., Hynes, NE. & Lane, HA.The efficacy of ErbB receptor-targeted anticancer therapeutics is influenced by the availability of epidermal growth factor related peptides. Cancer Research 2002;62(11):(3151–3158.

18. Ritter, CA., Perez-Torres, M., Rinehart, C., Guix, M., Dugger, T., Engelman, JA. & Arteaga, CL. Human breast cancer cells selected for resistance to trastuzumab in vivo overexpress epidermal growth factor receptor and ErbB ligands and remain dependent on the ErbB receptor network. Clinical Cancer Research 2007;13(16):4909-4919.

19. Valabrega, G., Montemurro, F., Sarotto, I., Petrelli, A., Rubini, P., Tacchetti, C., Aglietta, M., Comoglio, PM. & Giordano, S. TGF alpha expression impairs Trastuzumab induced HER2 downregulation. Oncogene 2005;24(18):3002-3010.

20. Nahta, R., Yuan, LX., Zhang, B., Kobayashi, R. & Esteva, FJ. Insulin-like growth factor I receptor/human epidermal growth factor receptor 2 heterodimerization contributes to trastuzumab resistance of breast cancer cells. Cancer Research 2005;65(23):11118-11128.

21. Lu, Y., Zi, X. & Pollak, M. (2004). Molecular mechanisms underlying IGF-I-induced attenuation of the growth-inhibitory activity of trastuzumab (Herceptin) on SKBR3 breast cancer cells. International Journal of Cancer 2004;108(3):334-341.

22. Huang, X., Gao, L., Wang, S., McManaman, JL., Thor, AD., Yang, X., Esteva, FJ. & Liu, B. Heterotrimeriza tion of the growth factor receptors erbB2, erbB3 and insulinlike growth factor-i receptor in breast cancer cells resistant to herceptin. Cancer Research 2010;70(3):1204-1214.

23. Dokmanovic, M., Hirsch, DS., Shen, Y. & Wu, WJ. (2009). Rac1 contributes to trastuzumab resistance of breast cancer cells: Rac1 as a potential therapeutic target for the treatment of trastuzumab-resistant breast cancer. Molecular Cancer Therapeutics 2009;8(6):1557-1569.

24. Shattuck, DL., Miller, JK., Carraway, KL 3rd.& Sweeney, C. Met receptor contributes to trastuzumab resistance of Her2-overexpressing breast cancer cells. Cancer Research 2008;68(5):1471-1477.

25. Mittendorf, EA., Wu, Y., Scaltriti, M., Meric-Bernstam, F., Hunt, KK., Dawood, S., Esteva, FJ.,Buzdar, AU., Chen, H., Eksambi, S., Hortobagyi, GN., Baselga, J. & Gonzalez-Angulo, AM. Loss of HER2 amplification following trastuzumab-based neoadjuvant systemic therapy and survival outcomes. Clinical Cancer Research 2009;15(23): 7381-7388.

26. Zhou, X., Tan, M., Stone Hawthorne, V., Klos, KS., Lan, KH., Yang, Y., Yang, W., Smith, TL.,Shi, D. & Yu, D. Activation of the Akt/mammalian target of rapamycin/4EBP1 pathway by ErbB2 overexpression predicts tumor progression in breast cancers. Clinical Cancer Research 2004;10(20):6779-6788.

27. Nagata, Y., Lan, KH., Zhou, X., Tan, M., Esteva, FJ., Sahin, AA., Klos, KS., Li, P., Monia, BP.,Nguyen, NT., Hortobagyi, GN., Hung, MC. & Yu, D.  PTEN activation contributes to tumor inhibition by trastuzumab, and loss of PTEN predicts trastuzumab resistance in patients. Cancer Cell 2004;6(2):117-127.

28. Berns, K., Horlings, HM., Hennessy, BT., Madiredjo, M., Hijmans, EM., Beelen, K., Linn, SC.,Gonzalez-Angulo, AM., Stemke-Hale, K., Hauptmann, M., Beijersbergen, RL.,Mills, GB., van de Vijver, MJ. & Bernards ,R. (2007). A function nal genetic approach identifies the PI3K pathway as a major determinant of trastuzumab resistance in breast cancer. Cancer Cell 2007;12(4):395-402.

29. Nahta, R., Takahashi, T., Ueno, NT., Hung, MC. & Esteva, FJ. (2004a). P27kip1 downregulation is associated with trastuzumab resistance in breast cancer cells. Cancer Research 2004;64(11):3981-3986.

30. Tanner, M., Kapanen, AI., Junttila, T., Raheem, O., Grenman, S., Elo, J., Elenius, K. & Isola, J. Characteriza tion of a novel cell line established from a patient with Herceptin-resistant breast cancer. Molecular Cancer Therapeutics 2004;3(12);1585-1592.

31. Litzow, MR.  Imatinib resistance: obstacles and opportunities. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2006;130(5):669-689.

32. Guilhot, F., Apperley, J., Kim, DW., Bullorsky, EO., Baccarani, M., Roboz, GJ., Amadori, S.,de Souza, CA., Lipton, JH., Hochhaus, A., Heim, D., Larson, RA., Branford, S.,Muller, MC., Agarwal, P., Gollerkeri, A. & Talpaz, M. Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinibresistant or –intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase. Blood 2007;109(10):4143-4150.

33. le Coutre, P., Ottmann, OG., Giles, F., Kim, DW., Cortes, J., Gattermann, N., Apperley, JF.,Larson, RA., Abruzzese, E., O’Brien, SG., Kuliczkowski, K., Hochhaus, A., Mahon,FX., Saglio, G., Gobbi, M., Kwong, YL., Baccarani, M., Hughes, T., Martinelli, G.,Radich, JP., Zheng, M., Shou, Y. & Kantarjian, H. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is active in patients with imatinib-resistant or -intolerant accelerated-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 2008;111(4):1834-1839.

34. Karnoub, AE. & Weinberg, RA. Ras oncogenes: split personalities. Nature Reviews Molecular Cell Biolog 2008;9(7):517-531.

35. Bartsch, R., Wenzel, C., Zielinski, CC. & Steger, GG.HER-2-positive breast cancer: hope beyond trastuzumab. BioDrug 2007;21(2): 69-77.

36. Nahta, R. & Esteva, FJ. Herceptin: mechanisms of action and resistance. Cancer Letters2006;232(2):123-138.

37. Konecny, GE., Pegram, MD., Venkatesan, N., Finn, R., Yang, G., Rahmeh, M., Untch, M.,Rusnak, DW., Spehar, G., Mullin, RJ., Keith, BR., Gilmer, TM., Berger, M., Podratz,KC. & Slamon DJ. Activity of the dual kinase inhibitor lapatinib (GW572016) against HER-2-overexpressing and trastuzumab-treated BC cells. Cancer Research 2006;66(3):1630-1639.

38. Nahta, R., Yuan, LX., Du, Y. & Esteva, FJ. Lapatinib induces apoptosis in trastuzumab-resistant breast cancer cells: effects on insulin-like growth factor I signaling. Molecular Cancer Therapeutics2007;6(2);667-674.

39. Burris, HA 3rd., Hurwitz, HI., Dees, EC., Dowlati, A., Blackwell, KL., O’Neil, B., Marcom, PK., Ellis, MJ., Overmoyer, B., Jones, SJ., Harris, JL., Smith, DA., Koch, KM., Stead, A., Mangum, S. & Spector, NL.(2005). Phase I safety, pharmacokinetics, and clinical activity study of lapatinib (GW572016), a reversible dual inhibitor of epidermal

growth factor receptor tyrosine kinases, in heavily pretreated patients with metastatic carcinomas. Journal of Clinical Oncology2005;23(23):5305-5313.

40. Blackwell, KL., Burstein, HJ., Storniolo, AM., Rugo, H., Sledge, G., Koehler, M., Ellis, C., Casey, M., Vukelja, S., Bischoff, J., Baselga, J. & O’Shaughnessy, J. (2010).Randomized study of Lapatinib alone or in combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-refractory metastatic breast cancer. Journal of Clinical Oncology 2010;28(7):1124-1130.

41. Burstein, HJ., Sun, Y., Dirix, LY., Jiang, Z., Paridaens, R., Tan, AR., Awada, A., Ranade, A.,Jiao, S., Schwartz, G., Abbas, R., Powell, C., Turnbull, K., Vermette, J., Zacharchuk,C. & Badwe, R. (2010). Neratinib, an irreversible ErbB receptor tyrosine kinase inhibitor, in patients with advanced ErbB2-positive breast cancer. Journal of Clinical Oncology 2010;28(8):1301-1307..

42. Lu, CH., Wyszomierski, SL., Tseng, LM., Sun, MH., Lan, KH., Neal, CL., Mills, GB.,Hortobagyi, GN., Esteva, FJ. & Yu, D.  Preclinical testing of clinically applicable strategies for overcoming trastuzumab resistance caused by PTEN deficiency. Clinical Cancer Research 2007;13(19):5883-5888.

43. Serra, V., Markman, B., Scaltriti, M., Eichhorn, PJ., Valero, V., Guzman, M., Botero, ML.,Llonch, E., Atzori, F., Di Cosimo, S., Maira, M., Garcia-Echeverria, C., Parra, JL.,Arribas, J. & Baselga, J.  NVP-BEZ235, a dual PI3K/mTOR inhibitor,prevents PI3K signaling and inhibits the growth of cancer cells with activating PI3K mutations. Cancer Research 2008;68(19):8022-8030.

44. Jerusalem, G., Fasolo, A., Dieras, V., Cardoso, F., Bergh, J., Vittori, L., Zhang, Y., Massacesi,C., Sahmoud, T. & Gianni, L. Phase I trial of oral mTOR inhibitor everolimus in combination with trastuzumab and vinoirelbine in pre-treated patients with HER2-overexpressing metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and treatment 2011 ;125(2):447-455.

45. Pratt, WB.& Toft, DO. Regulation of signaling protein function and trafficking by the hsp90/hsp70-based chaperone

machinery. Experimental Biology and Medicine (Maywood) 2003;228(2):111–133.

46. Citri, A., Gan, J., Mosesson, Y., Vereb, G., Sz¨oll˝osi, J.& Yarden, Y. Hsp90 restrains ErbB2/HER2 signalling by limiting heterodimer formation. EMBO Reports 2004;5(12):1165-1170.

47. Zsebik, B., Citri, A., Isola, J., Yarden, Y., Szollosi, J. & Vereb, G. Hsp90 inhibitor 17- AAG reduces ErbB2 levels

and inhibits proliferation of the trastuzumab resistant breast tumor cell line JIMT-1. Immunology Letters 2006;104(1-2):146-155).

48. Franklin, MC., Carey, KD., Vajdos FF., Leahy, DJ., de Vos, AM. & Sliwkowski, MX. Insights into ErbB signaling from the structure of the ErbB2-pertuzumab complex. Cancer Cell 2004;5(4)317-328.

49. Gianni L, Lladó A, Bianchi G, et al. Open-label, phase II, multicenter, randomized study of the efficacy and safety of two dose levels of Pertuzumab, a human epidermal growth factor receptor 2 dimerization inhibitor, in patients with human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:1131-7.

50. Scheuer W, Friess T, Burtscher H, et al. Strongly enhanced antitumor activity of trastuzumab  and pertuzumab combination treatment on HER2-positive human xenograft tumor models.   Cancer Res 2009; 69:9330-6.

51. Fuentes G, Scaltriti M, Baselga J, et al. Synergy between trastuzumab and pertuzumab for   human epidermal growth factor 2 (Her2) from colocalization: an in silico based mechanism. Breast Cancer Res 2011;13:R54.

52. Baselga J, Gelmon KA, Verma S, et al. Phase II trial of pertuzumab and trastuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer that progressed during prior trastuzumab therapy. J Clin Oncol 2010;28:1138-44

53. Gianni L, Pienkowski T, Im Y-H, et al. Neoadjuvant Pertuzumab (P) and Trastuzumab (H): Antitumor and Safety Analysis of a Randomized Phase II Study (‘NeoSphere’). Cancer Res 2010;70:Abstract S3-3.

54. Baselga J, Cortés J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;366:109-19

55. . Soltoff SP, Carraway KL 3rd, Prigent SA, et al. ErbB3 is involved in activation of phosphatidylinositol 3-kinase by epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1994;14:3550-8

56. Bergh J, Bondarenko IM, Lichinitser MR, et al. First-Line Treatment of Advanced Breast Cancer With Sunitinib in

combination With Docetaxel Versus Docetaxel Alone: Results of a Prospective, Randomized Phase III Study. J Clin

Oncol 2012;30:921-9.

57. Schwartz, JD., Rowinsky, EK., Youssoufian, H., Pytowki, B. & Wu, Y.  Vascular endothelial growth factor receptor-1 in human cancer: concise review and rationale for development of IMC-18F1 (Human antibody targeting vascular endothelial growth factor receptor-1). Cancer 2010;116(4):1027- 1032.

58. Spratlin, JL., Cohen, RB., Eadens, M., Gore, L., Camidge, DR., Diab, S., Leong, S., O’Bryant, C., Chow, LQ., Serkova, NJ., Meropol, NJ., Lewis, NL., Chiorean, EG., Fox, F., Youssoufian, H., Rowinsky, EK.& Eckhardt, SG. Phase I pharmacological and biological study of ramucirumab (IMC-1121B), a fully human immunoglobulinG1 monoclonal antibody targeting the vascular endothelial growth factor receptor- 2. Journal of Clinical Oncology 2010;28(5):780-787.

59. Beck, A., Wurch, T., Bailly, C. & Corvaia, N. (2010). Strategies and challenges for the next generation of therapeutic antibodies. Nature Reviews Immunology2010;10(5):345-352.

60. Jin, H., Yang, R., Zheng, Z., Romero, M., Ross, J., Bou-Reslan, H., Carano, RA., Kasman, I.,Mai, E., Young, J., Zha, J., Zhang, Z., Ross, S., Schwall, R., Colbern, G. & Merchant, M. MetMAb, the one-armed 5D5 anti-c-Met antibody, inhibits orthotopic pancreatic tumor growth and improves survival. Cancer Research 2008;68(11):4360-4368.

61. Bruhns, P., Iannascoli, B., England, P., Mancardi, DA., Fernandez, N., Jorieux, S. & Daëron,M. (2009).Specificity and affinity of human Fcgamma receptors and their polymorphic variants for human IgG subclasses. Blood 2009;113(16): 3716–3725.

62. Nordstrom, JL., Huang, L., Yang, Y., Tuaillon, N., Stavenhagen, JB., Stewart, S., Moore, PA., Johnson, S., Koenig, S., Bonvini; E. Preclinical antitumor activity of an Fc domain-optimized HER2 monoclonal antibody (mAb). Abstract (e13135) of 2010 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Chicago, IL June 2010.

63. Chames, P. & Baty, D. Bispecific antibodies for cancer therapy: the light at the end of the tunnel? mAbs 2009;1(6):539–547.

64. Bostrom, J., Yu, SF., Kan, D., Appleton, BA., Lee, CV., Billeci, K., Man, W., Peale, F., Ross, S.,Wiesmann, C. & Fuh, G.(2009). Variants of the antibody herceptin that interact with HER2 and VEGF at the antigen binding site. Science 2009;323:1610–1614.

65. Arnett, SO., Teillaud, JL., Wurch, T., Reichert, JM., Dunlop, C. & Huber, M. (2011)..IBC’s 21^st Annual Antibody Engineering and 8th Annual Antibody Therapeutics International Conferences and 2010 Annual Meeting of The Antibody Society December 5-9, 2010, San Diego, CA. mAbs, 2011; 3(2);133-152.

66. Swann, PG., Tolnay, M., Muthukkumar, S., Shapiro, MA., Rellahan, BL. & Clouse, KA. Considerations for the development of therapeutic monoclonal antibodies.Current Opinion in Immunology 2008;20(4):493–499.

67. Chen, J., Jaracz, S., Zhao, X., Chen, S.& Ojima, I. Antibody-cytotoxic agent conjugates for cancer therapy. Expert Opinion on Drug Delivery 2005;2(5):873-890.

68. Senter, PD. Potent antibody drug conjugates for cancer therapy. Current opinion in chemical biology 2009;13(3):235-244.

69. Alley, SC., Okeley, NM. & Senter, PD. (2010). Antibody-drug conjugates: targeted drug delivery for cancer. Current Opinion in Chemical Biology 2010;14(4):529-537.

70. Chari, RV.(2008). Targeted cancer therapy: conferring specificity to cytotoxic drugs. Accounts of Chemical Research, 2009;41(1):98-107.

71. Doronina, SO., Mendelsohn, BA., Bovee, TD., Cerveny, CG., Alley, SC., Meyer, DL.,Oflazoglu, E., Toki, BE., Sanderson, RJ., Zabinski, RF., Wahl, AF. & Senter, PD. (2006). Enhanced activity of monomethylauristatin F through monoclonal antibody delivery: effects of linker technology on efficacy and toxicity. Bioconjugate Chemistr 2006;17(1): 114-124.

72. Doronina, SO., Toki, BE., Torgov, MY., Mendelsohn, BA., Cerveny, CG., Chace, DF.,DeBlanc, RL., Gearing, RP., Bo vee, TD., Siegall, CB.,Francisco, JA.,Wahl, AF., Meyer, DL. & Senter, PD. Development of potent monoclonal antibody auristatin conjugates for cancer therapy. Nature Biotechnology 2003;21(7):778-784

73. Lewis Phillips, GD., Li, G., Dugger, DL., Crocker, LM., Parsons, KL., Mai, E., Blattler, WA., Lambert, JM., Chari, RV., Lutz, RJ., Wong, WL., Jacobson, FS., Koeppen, H.,Schwall ,RH., Kenkare-Mitra, SR., Spencer, SD. & Sliwkowski, MX. Targeting HER2-positive breast cancer with trastuzumab-DM1, an antibodycytotoxic drug conjugate. Cancer Research 2008;68(22):9280-9290.

74. Junttila, TT., Li, G., Parsons, K., Phillips, GL. & Sliwkowski, MX. Trastuzumab-DM1 (T-DM) retains all the mechanisms of action of trastuzumab and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, (August 2010).

75. Krop, IE., Beeram, M., Modi, S., Jones, SF., Holden, SN., Yu, W., Girish, S., Tibbitts, J., Yi, JH., Sliwkowski, MX., Jacobson, F., Lutzker, SG. & Burris, HA. (2010). Phase I study of trastuzumab-DM1, an HER2 antibody-drug conjugate, given every 3 weeks to patients with HER2-positive metastatic breast cancer. Journal of Clinical Oncology,

2010;28(16):2698-2704.

76. Burris HA 3 rd., Rugo HS., Vukelja SJ., Vogel CL., Borson RA., Limentani S., Tan-Chiu E.,Krop IE., Michaelson RA.,Girish S., Amler L., Zheng M., Chu YW., Klencke B.,& O’Shaughnessy, JA.(2011). Phase II study of the antibody-drug conjugate trastuzumab-DM1 for the treatment of human epidermal growth factor receptor 2(HER2)-positive breast cancer after prior HER2-directed therapy. Journal of Clinical Oncology 2011;29(4):398-405.

77. Junttila, TT., Akita, RW., Parsons, K., Fields, C., Lewis Phillips, GD., Friedman, LS.,Sampath, D. & Sliwkowski, MX. Ligand-independent HER2/HER3/PI3K complex is disrupted by trastuzumab and is effectively inhibited by the PI3K inhibitor GDC-0941. Cancer Cell 2009;15(5):429-440.

78. Zhuang, G., Brantley-Sieders, DM., Vaught, D., Yu, J., Xie, L., Wells, S., Jackson, D.,Muraoka-Cook, R., Arteaga, C. & Chen, J. (2010). Elevation of receptor tyrosine kinase ephA2 mediates resistance to trastuzumab therapy. Cancer Research 2010;70(1):299-308.

79. Wang, SE., Xiang, B., Guix, M., Olivares, MG., Parker, J., Chung, CH., Pandiella, A. & Arteaga, CL. Transforming growth factor beta engages TACE and ErbB3 to activate phosphatidylinositol-3 kinase/Akt in ErbB2-overexpressing breast cancer and desensitizes cells to trastuzumab. Molecular and Cellular Biology 2008;28(18):5605-5620.

80. Palyi-Krekk, Z., Barok, M., Isola, J., Tammi, M., Szollosi, J. & Nagy, P. Hyaluronaninduced masking of ErbB2 and CD44-enhanced trastuzumab internalization in trastuzumab resistant breast cancer. European Journal of Cancer, 2007;43(16):2423-2433

81. Vazquez-Martin, A., Colomer, R., Brunet, J. & Menendez, JA.  Pharmacological blockage of fatty acid synthase (FASN) reverses acquired autoresistance to trastuzumab (Herceptin) by transcriptionally inhibiting “HER2 super-expression” occurring in high-dose trastuzumab-conditioned SKBR3/Tzb100 breast cancer cells. International Journal of Oncology 2007;31(4):769-776.

82. Carr, JR., Park, HJ. Wang, Z., Kiefer, MM. & Raychaudhuri, P. (2010). FoxM1 mediates resistance to herceptin and paclitaxel. Cancer Research 2010;70(12);5054-5063.

83. Damiano, V., Garofalo, S., Rosa, R., Bianco, R., Caputo, R., Geraldi, T., Merola, G., Racioppi, L., Garbi, C., Kandimalla, ER., Agrawal S.& Tortora, G. (2009). A novel toll-like receptor 9 agonist cooperates with trastuzumab in trastuzumab-resistant breast tumors through multiple mechanisms of action. Clinical Cancer Research 2009; 15(22) :6921-6930

84. Law, JH., Li, Y., To, K., Wang, M., Astanehe, A., Lambie, K., Dhillon, J., Jones, SJ., Gleave,ME., Eaves, CJ. & Dunn, SE. Molecular decoy to the Y-box binding protein-1 suppresses the growth of breast and prostate cancer cells whilst sparing normal cell viability. PLOS One 2010;5(9):p. e12661.

85. Hirsch, DS. & Wu, WJ. Cdc42: an effector and regulator of ErbB1 as a strategic target in breast cancer therapy. Expert Review of Anticancer Therapy 2007;7(2):147-157.

86. Murphy, N., Millar, E. & Lee, CS. Gene expression profiling in breast cancer: towards individualizing patient management. Pathology2005;37(4):271-277.