Ο Ρόλος της μετάγγισης αίματος στην ανακουφιστική φροντίδα

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο ρόλος της ανακουφιστικής φροντίδας είναι να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους που πάσχουν από μία σοβαρή νόσο απειλητική για τη ζωή όπως είναι οι συμπαγείς όγκοι και οι αιματολογικές κακοήθειες. Η ανακουφιστική φροντίδα χρήζει να εφαρμόζεται σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία, ακτινοθεραπεία ή και χειρουργική θεραπεία και περιλαμβάνει την αντιμετώπιση συμπτωμάτων από τη νόσο ή επιπλοκών της νόσου ή της θεραπείας.

Η μετάγγιση αίματος βελτιώνει τους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα βαρειάς αναιμίας ή αιμορραγίες, καταστάσεις που απαιτούν γρήγορη άνοδο του αιματοκρίτη. Η βιβλιογραφία σχετικά με το ρόλο των μεταγγίσεων στους ασθενείς με κακοήθεια αφορά κυρίως ασθενείς που υπόβάλλονται σε χειρουργείο. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες ή άλλα διαθέσιμα στοιχεία για το πόσο θα οφεληθουν οι ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία από τις μεταγγίσεις αίματος ή το συνδυασμό ερυθροποιητίνης με τις μεταγγίσεις αίματος.

Οι ασθενείς με αναιμία σχετιζόμενη με τον καρκίνο ή τη χημειοθεραπεία συχνά λαμβάνουν μετάγγιση αίματος ως αντιμετώπιση ρουτίνας, ελλείψει τεκμηριωμένων ενδείξεων. Βεβαίως ναι μεν η πρόοδος των μοριακών ελέγχων έχει κάνει πιο ασφαλείς τις μεταγγίσεις, ωστόσο, ελοχεύει ο κίνδυνος άγνωστων παθογόνων και άυξησης των λοιμώξεων λόγω της μετάγγισης στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μας.

Μετααναλύσεις μελετών που αφορούν ασθενείς με καρκίνο που έχουν χειρουργηθεί δείχνουν αυξημένο κίνδυνο θνητότητας, νοσηρότητας και υποτροπής καρκίνου στους ασθενείς που έλαβαν μετάγγιση. Ενδεικτικά, η μεταανάλυση του Amato και των συνεργατών του που αφορούσε τριάντα έξι μελέτες με 12.127 ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο έδειξε ότι ότι η μετάγγιση αίματος την περιεγχειρητική περίοδο σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα υποτροπής της νόσου. Ωστόσο λόγω της ετερογένειας των μελετών και των διαφορετικών χειρουργικών μεθόδων που ακολουθήθηκαν δε δύναται να διεξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα όσον αφορά τη μετάγγιση αίματος.

Αναλύσεις μελετών/παρατηρήσεων, όπου οι ασθενείς μεταγγίστηκαν με όριο αιμοσφαιρίνης < 7 g/dL έδειξαν σημαντική μείωση στη συνολική θνητότητα, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, πνευμονικό οίδημα και βακτηριακές λοιμώξεις σε σχέση με μια πιο ελέυθερη-χωρίς όριο-στρατηγική. Ωστόσο σε ασθενείς με συνοσυρότητες (για παράδειγμα ιστορικό οξύ στεφανιαΐου συνδρόμου) πιθανόν χρήζουν μεγαλύτερο όριο αιμοσφαιρίνης για μετάγγιση. Επί απουσίας σωστά σχεδιασμένων μελετών, δεν υπάρχει αποδεκτό όριο αιμοσφαιρίνης για μετάγγιση.

Στο συνέδριο ESMO 2021 παρουσιάστηκε μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη του Hattori και των συνεργατών του: εκτίμησαν με ερωτηματολόγια την εμπειρία και την κλινική πρακτική όσον αφορά τη μετάγγιση αίματος σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες των αιματολόγων και των ιατρών ανακουφιστικής φροντίδας. Περίπου 600 επαγγελματίες υγείας κατέθεσαν την κλινική πρακτική τους (269 αιματολόγοι και 327 ιατροί ανακουφιστικής φροντίδας). Στους συμπτωματικούς ασθενείς η πλειοψηφία των ιατρών ανακουφιστικής φροντίδας (77.8%) θεωρεί ότι χρήζουν μετάγγισης με τιμή αιμοσφαιρίνης κάτω από 7 g/dL, ενώ η πλειοψηφία των αιματολόγων (78.2%) με τιμή αιμοσφαιρίνης κάτω από 8 g/dL. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς το 73.9% των αιματολόγων θεωρούν ότι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς πρέπει να μεταγγίζονται με τιμή αιμοσφαιρίνης κάτω από 7 g/dL, ενώ το 51.3 % των ιατρών ανακουφιστικής φροντίδας με τιμή κάτω από 6 g/dL.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του NCCN η μετάγγιση αίματος έχει θέση στην ανακουφιστική φροντίδα ασθενών που έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μέχρι και μερικών εβδομάδων. Όσον όμως αφορά τους ασθενείς τελικού σταδίου στην τελευταία μη αναστρέψιμη περίοδο της ζωής του, η μετάγγιση μάλλον δεν προσφέρει κάποιο όφελος.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Κοινότητας της Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO-European Society for Medical Oncology) συνιστάται η μετάγγιση αίματος να γίνεται σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα αναιμίας που χρήζουν άμεση αύξηση αιματοκρίτη και όχι σύμφωνα με κάποια καθορισμένη τιμή της αιμοσφαιρίνης.

Βιβλιογραφία

Temel et al, Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer, New England Journal of Medicine 2010 August 19, 363 (8): 733-42
Link H, Schmitz S. Treatment of cancer-associated anaemia: results from a two-day cross-sectional survey in Germany. Onkologie 2013; 36:266–272.
Ludwig H, Aapro M, Bokemeyer C et al. A European patient record study on diagnosis and treatment of chemotherapy-induced anaemia. Support Care Cancer 2014; 22: 2197–2206.
Schrijvers D. Management of anemia in cancer patients: transfusions. Oncologist 2011; 16(Suppl 3): 12–18.
Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007; 116: 2544–2552.
Al-Refaie WB, Parsons HM, Markin A et al. Blood transfusion and cancer surgery outcomes: a continued reason for concern. Surgery 2012;152: 344–354.
Amato A, Pescatori M. Perioperative blood transfusions for the recurrence of colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1:CD005033.
Bakkum-Gamez JN, Dowdy SC, Borah BJ et al. Predictors and costs of surgical site infections in patients with endometrial cancer. GynecolOncol 2013; 130: 100–106.
Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med 2014; 127: 124–131.
Carson JL, Hebert PC. Should we universally adopt a restrictive approach to blood transfusion? It’s all about the number. Am J Med 2014; 127: 103–104.