Από το 1993 ήδη, είναι γνωστός ο ρόλος των γονιδίων BRCA 1 κ 2 στην ογκολογία, με τη γνώση μας τα τελευταία χρόνια να αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη έκταση αλλά και κλινική εφαρμογή.
Από τον Ευάγγελο Μπουρνάκη, Παθολόγο Ογκολόγο, Νοσοκομείο Αρεταίειο
Σήμερα, η πιο αναγνωρίσιμη γενετική αιτία καρκίνου του μαστού ειναι οι γενετικές μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA 1κ 2. Πιο συγκεκριμένα, 5-10% των καρκίνων του μαστού και πάνω απο το 15% του καρκίνου των ωοθηκών προκαλούνται από κληρονομούμενες μεταλλάξεις με τις μεταλλάξεις των BRCA 1κ 2 να είναι οι πιο συχνές. Η επίπτωση αυτών εκτιμάται σε 1:400 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό.
Τα BRCA 1 κ 2, υπό φυσιολογικές συνθήκες λειτουργούν ως γονίδια επιδιόρθωσης του DNA και οι μεταλλάξεις τους κληρονομούνται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Και τα δύο έχουν υψηλή διεισδυτικότητα με το BRCA 1 να θεωρείται πιο διεισδυτικό απο το BRCA 2 και να αφορά κυρίως τον καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών και το BRCA 2 τονκαρκίνο του παγκρέατος, του προστάτη και του ανδρικού καρκίνου του μαστού.
Ιδιαίτερη σημασία στη σύγχρονη ογκολογική πραγματικότητα, έχει η γενετική εκτίμηση και συμβουλευτική.
Η αναγνώριση των φορέων των μεταλλάξεων στηρίζεται αρχικά σε κλινικές πληροφορίες, στο οικογενειακό ιστορικό ή και την πρόσφατη διάγνωση κακοήθειας κυρίως μαστού ή ωοθηκών σε κάποιον ασθενή. Ο γενετικός έλεγχος, ακόμη μη αποζημιούμενος από τα ελληνικά ασφαλιστικά ταμεία, πρέπει να προτείνεται σε ασθενείς ή και μέλη των οικογενειών τους λαμβάνοντας υπόψιν την πιθανότητα θετικού αποτελέσματος.
Το ερώτημα, ωστόσο, που τίθεται στην περίπτωση αυτή, είναι ποια είναι η κλινική σημασία και αξιολόγηση ενός θετικού αποτελέσματος.
Θα μπορούσαμε να κατηγοριοποιήσουμε την κλινική αξία του ελέγχου BRCA 1κ 2 ως κάτωθι:
Α. Σχεδιασμός στρατηγικής παρακολούθησης των φορέων μετάλλαξης
Β. παρεμβάσεις που θα έχουν ως στόχο τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μαστού ή ωοθηκών στους φορέις της μετάλλαξης
Γ. Εισαγωγή στοχευμένων θεραπευτικών επιλογών
Α. Ο προληπτικός έλεγχος είναι ιδιαίτερης σημασίας σε γυναίκες που φέρουν τις μεταλλάξεις των BRCA 1κ 2, οι οποίες έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Ετήσιος έλεγχος με τη συμβατική μαστογραφία και τη μαγνητική μαστογραφία συνιστώνται σε αυτές τις γυναίκες, ιδιαίτερα με τη 2η καθώς θεωρείται πιο ευαίσθητη σε σχέση με την κλασσική μαστογραφία που έχει αρκετούς περιορισμούς στις περιπτώσεις πυκνών μαστών, άτυπων ευρημάτων κλπ. Η προτεινόμενη ηλικία έναρξης προληπτικών ελέγχων είναι τα 25-30 έτη με το ηλικιακό όριο να πέφτει σε περιπτώσεις εμφάνισης καρκίνου του μαστού στην οικογένεια σε ηλικίες περί τα 30. Πρέπει να σημειωθεί ότι η υιοθέτηση της μαγνητικής μαστογραφίας στον προληπτικό έλεγχο, δεν έχει συσχετισθεί ακόμη με όφελος στην επιβίωση, ενώ δεν είναι άμοιρη λαθών και υπερβολών στη διαγνωστική διαδικασία.
Για τον καρκίνο των ωοθηκών, δεν υπάρχει σαφής προτεινόμενος προληπτικός έλεγχος, με τον ανά 6μηνο έλεγχο του καρκινικού δείκτη CA125 και του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος να είναι ίσως 2 απλές μέθοδοι στοιχειώδους αλλά και πιο στενού ελέγχου.
Β. Οι παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού ή των ωοθηκών μετά θετικό έλεγχο παρουσίας μεταλλάξεων των BRCA 1κ 2, αφορά τη χειρουργική κυρίως παρέμβαση. Η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού κατά περίπου 90%, ενώ η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή αποτελεί σχεδόν απόλυτη ένδειξη για τις γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό, μειώνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου των ωοθηκών κατά 97%, ενώ στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες φαίνεται να μειώνει και τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού στο μισό.
Η χημειοπροφύλαξη με χορήγηση ορμονοθεραπείας δεν ειναι διαδεδομένη στην Ευρώπη και δεν μπορεί ακόμη να υποκαταστήσει τις χειρουργικές παρεμβάσεις που αναφέρθηκαν.
Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, η κλινική εφαρμογή της γνώσης παρουσίας μεταλλάξεων των BRCA 1κ 2, θα πρέπει να προσαρμόζεται στην ψυχολογία της/του ασθενούς, συνυπολογίζοντας επίσης την επίσπευση εμφάνισης άλλων νοσηροτήτων όπως οστεοπόρωση ή καρδιοαγγειακά νοσηματα που σχετίζονται με την εγκατάσταση πρόωρης πχ εμμηνόπαυσης σε γυναίκες που υποβάλλονται σε προληπτική ωοθηκεκτομή.
Τέλος θα πρέπει να αναφέρουμε την αξιοποίηση της γνώσης παρουσίας μεταλλάξεων των BRCA 1κ 2 στην καθ΄ημέρα κλινική ογκολογία με την εισαγωγή στη θεραπευτική, φαρμάκων που στοχεύουν ειδικά αυτόν τον πληθυσμό των ασθενών όπως είναι οι PARP inhibitors με το olaparib να είναι ένα από τα φάρμακα που ήδη έχουν εγκριθεί για την ογκολογική αντιμετώπιση των γυναικών με καρκίνο των ωοθηκών και θετική στις μεταλλάξεις των BRCA 1, 2 νόσο.
Είναι λοιπόν σαφής η κλινική αξία του ελέγχου παρουσίας BRCA 1,2 μεταλλάξεων τόσο στην πρόληψη με τη μορφή της έγκαιρης διαγνωσης ή της ελαχιστοποίησης του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου κυρίως μαστού και ωοθηκών (χειρουργική εξαίρεση οργάνων στόχων), όσο και , πλέον, στην αντιμετώπιση διεγνωσμένης νόσου με τη δυνατότητα χορήγησης στοχευμένων θεραπειών.
