Ψυχιατρικές και Ψυχολογικές Διαταραχές Σε Ενήλικες που πάσχουν από Καρκίνο

Από τον Θεμιστοκλή Βλάχο
Ψυχίατρο-Υπεύθυνο Διασυνδετικής Ψυχιατρικής
251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας

Με την λέξη «καρκίνος» αναφερόμαστε σε ένα τεράστιο φάσμα νοσημάτων με διαφορές ως προς την αιτιολογία, την κλινική πορεία, την θεραπεία και την πρόγνωση.

Σε αντίθεση με άλλα νοσήματα ο καρκίνος συντηρεί έναν σκοτεινό μύθο σχετικά με αυτόν, παρά το γεγονός ότι τώρα πια η διάγνωση του καρκίνου δεν συνοδεύεται απαραίτητα από θανατική καταδίκη. Παρουσιάζεται ως ένα «σκοτεινό κακό» και σαν να είναι ηθικά αλλά και κυριολεκτικά μεταδοτικός, με αποτέλεσμα τον κοινωνικό αποκλεισμό των ασθενών.

Έτσι η συνειδητοποίηση την νόσησης και η αντιμετώπιση περιγράφονται και βιώνονται ως ένας αγώνας, μια μάχη για επιβίωση, που συνοδεύεται από έντονες ψυχολογικές διακυμάνσεις και την προσπάθεια διατήρησης μιας στοιχειώδους αξιοπρέπειας και ταυτότητας. Τα παραπάνω γίνονται ακόμα δυσκολότερα από το πλήθος των σωματικών αλλαγών που υφίσταται ο ασθενής, τις επώδυνες θεραπείες και τον ολοένα και μεγαλύτερο βαθμό εξάρτησης που έχει ο ασθενής από τους ιατρούς του, τους νοσηλευτές και τους δικούς του ανθρώπους ¹.

Ψυχοσωματική θεώρηση του καρκίνου

Ακόμα και σήμερα ο βαθμός αλληλεπίδρασης ψυχικού οργάνου και σώματος δεν είναι σαφώς καθορισμένος και υπάρχει διαφωνία ανάμεσα στους ειδικούς.

Πληθώρα μελετών και ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων συσχέτισαν ψυχικές διεργασίες με την νόσο του καρκίνου, σχηματίζοντας δύο υποθέσεις για την ψυχοσωματική αντίληψη του καρκίνου: την υπόθεση της «προσωπικότητας» (προσωπικότητα C) και την υπόθεση της «απώλειας/κατάθλιψης», οι οποίες μπορεί να αλληλεπικαλύπτονται σημαντικά³. Η ψυχοδυναμική ερμηνεία του μηχανισμού της καρκινογένεσης στηρίζεται στην έννοια της εκφόρτισης- επένδυσης  στον εαυτό αντί στα εξωτερικά αντικείμενα ¹.

Σε κάποιες προοπτικές μελέτες, φάνηκε ότι το ψυχολογικό προφίλ εκείνων που αργότερα ανέπτυξαν καρκίνο είχε ομοιότητες με εκείνων που επιχείρησαν αυτοκτονία, παρουσιάζοντας κατά την προνοσηρή περίοδο περιορισμένη έκφραση συναισθημάτων και περιέγραφαν τις σχέσεις με τους γονείς στην παιδική ηλικία ως πιο απομακρυσμένες από ότι τα άτομα που ανέπτυξαν άλλο είδος σωματικής διαταραχής. Επίσης έδειχναν αμφιθυμία και δυσκολία διαπροσωπικών σχέσεων ⁵׳⁶. Σε άλλη μελέτη η υψηλή βαθμολογία κατάθλιψης (αλλά όχι κλινική κατάθλιψη) συνδέθηκε με διπλάσια πιθανότητα θανάτου από νεοπλασία ⁷

Οι μελέτες παρουσιάζουν αντικρουόμενα στοιχεία με άλλες να συνδέουν και άλλες όχι ¹׳¹¹ την απώλεια με την καρκινογένεση.

Σε άλλες προοπτικές μελέτες δεν διαπιστώθηκε κάποια συσχέτιση ανάμεσα στα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, της εξωστρέφειας και του νευρωτισμού, με την πιθανότητα ανάπτυξης νεοπλασίας ή την πρόγνωση ¹².Αναδρομικές μελέτες ¹³ αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα στρεσσογόνων γεγονότων νωρίς στη ζωή, από ότι σε μη καρκινοπαθείς ασθενείς. Νεότερες όμως μελέτες¹ δεν ανέδειξαν διαφορά σε τραυματικές εμπειρίες σε ασθενείς με καρκίνο. Ανάλογα ευρήματα ανέδειξαν προοπτικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό βετεράνων πολέμων¹. Επίσης δεν βρέθηκαν μεγαλύτερα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο σε ασθενείς που απώλεσαν τον/την σύζυγο ¹.

Ο σχεδιασμός και διενέργεια τέτοιων μελετών συναντά πολλές δυσκολίες όπως και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων και το θέμα παραμένει αμφιλεγόμενο.

Αν και η άμεση επίδραση των ψυχικών παραγόντων στην καρκινογένεση παραμένει αμφιλεγόμενη, η έμμεση επίδραση ψυχοκοινωνικών παραγόντων ή παραγόντων συμπεριφοράς έχει τεκμηριωθεί. Έτσι η έκθεση σε γνωστούς παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, αλκοόλ, έκθεση στο ήλιο, διατροφικές συνήθειες, καθυστέρηση στην αναζήτηση διάγνωσης, κακή συμμόρφωση στην θεραπεία) σχετίζεται θετικά με χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και ψυχικά συμπτώματα (ακόμα και όταν δεν υπάρχει ψυχιατρική διαταραχή.

Ψυχονευροανοσολογία

Μελετώντας κανείς την διαδικασία της καρκινογένεσης διαπιστώνει ότι αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο, στο οποίο η ευαλωτότητα σε εξωγενείς παράγοντες και η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος παίζουν κεντρικό ρόλο.

Το ανοσοποιητικό σύστημα αυτορρυθμίζεται με πολύπλοκο τρόπο και σημαντικό ρόλο παίζει το πλούσιο νευρικό δίκτυο του αυτόνομου νευρικού συστήματος που νευρώνει τα όργανα του ανοσοποιητικού, όπως και το ορμονικό περιβάλλον που ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο.

Το οξύ στρές (διάρκειας λεπτών ή ωρών) έχει βρεθεί ότι προκαλεί παροδική αύξηση της σιαλικής ανοσοσφαιρίνης (sigA) και την κορτιζόλης που αποτελεί καλό δείκτη λειτουργικότητας του ανοσοποιητικού συστήματος¹. Επίσης αυξάνεται ο αριθμός των NK κυττάρων και των μεγάλων κοκκιωδών λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Παρόμοιες ενδείξεις υπάρχουν για τα Β και Τ-βοηθητικά κύτταρα¹,, τα Τ-κυττοτοξικά λεμφοκύτταρα, τα ουδετερόφιλα, την IL-6  και IFN-γ που πιθανόν ενεργοποιεί μακροφάγα¹. Τα δεδομένα λοιπόν δείχνουν ότι το οξύ στρες προκαλεί ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος.

Σύντομο φυσικό στρες (διάρκειας ημερών) πχ φοιτητικές εξετάσεις, μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση των ΝΚ κυττάρων και της IFN-γ². Ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων που εκφράζουν τον υποδοχέα της IL-2, όπως επίσης και το mRNA για τον υποδοχέα βρέθηκαν μειωμένα σε φοιτητές κατά την διάρκεια εξετάσεων²¹.

Βραχυπρόθεσμο στρες φαίνεται ότι μπορεί να αναστέλλει την λειτουργία της απόπτωσης γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με την καρκινογένεση.²²

Μελέτες σχετικά με το χρόνιο στρες (διάρκειας μηνών), δείχνουν ότι υπάρχει έκπτωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού.²³

Τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι χρόνιο στρες συνδέεται με συνεχή προς τα κάτω ρύθμιση του ανοσοποιητικού, παρά προσαρμογή. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με την καρκινογένεση, αλλά και με την πρόγνωση των νεοπλασιών.

Κατανόηση του νέου ενήλικα ασθενούς με καρκίνο

Ο ψυχικά υγιής άνθρωπος διατηρεί μια ψυχολογική απόσταση από την έννοια του θανάτου και τον βιώνει συναισθηματικά σαν να αφορά άλλους. Εάν απειληθεί αυτή η απόσταση, αναπτύσσονται έντονα ψυχολογικά προβλήματα και αυτό συμβαίνει με διαγνώσεις όπως είναι ο καρκίνος.

Τα προβλήματα είναι ακόμα εντονότερα στους νέους ασθενείς που η λιβιδινική ενέργεια έχει μεγάλη ορμή, και η φιλοδοξία να επιτευχθούν στόχοι ζωής είναι ακόμα ανεκπλήρωτη. Ο Erik Erikson περιγράφει 8 στάδια ψυχοκοινωνικής ανάπτυξης σε όλη την διάρκεια ζωής των ανθρώπων, όπου διαπραγματεύονται βασικές αξίες, όπως εμπιστοσύνη, θέληση, ταυτότητα ή σοφία². Νέοι ενήλικες που αντιμετωπίζουν τον καρκίνο, καθηλώνονται σε στάδια όπου διαπραγματεύονται την οικειότητα έναντι της απομόνωσης και την αυτονομία και δημιουργικότητα έναντι της στασιμότητας. Παράλληλα δεν έχουν την εμπειρία των μετέπειτα σταδίων της ζωής, που επιτρέπουν σε ηλικιωμένους ανθρώπους, εφόσον η διαπραγμάτευση των παραπάνω αξιών γίνει αποτελεσματικά, να συμβιβαστούν με την ιδέα του θανάτου.

Η ανάγκη για τεκνοποίηση ή για φροντίδα των τέκνων και άλλων αγαπημένων προσώπων, η αίσθηση της ανακολουθίας στη ζωή και αδικίας να πρέπει κανείς να αντιμετωπίσει τον θάνατο σε νεαρή ηλικία και η ανάγκη παραχώρησης του ελέγχου σε άλλους  σε μια περίοδο της ζωής που η ανάγκη για αυτονομία είναι μεγάλη, έχουν ως αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να εμφανίζουν περισσότερες ψυχικές διαταραχές ².

Οι ασθενείς με καρκίνο αντιμετωπίζουν διάφορα συναισθήματα, συχνά εναλλασσόμενα, που για λόγους κατανόησης έχει γίνει προσπάθεια να περιγραφούν ως φάσεις. Το πιο γνωστό μοντέλο είναι της ψυχιάτρου Elizabeth Kubler-Ross², όπου περιγράφονται 5 στάδια : άρνησης, θυμού, διαπραγμάτευσης, κατάθλιψης και αποδοχής. Τα στάδια αυτά δεν είναι πάντα διακριτά ούτε εξελίσσονται με την γραμμικότητα που παρουσιάζονται εδώ.

Είναι συνηθισμένο οι άνθρωποι να παλινδρομούν ψυχικά σε αμυντικούς μηχανισμούς πρωιμότερους και περισσότερο αρχαϊκούς όταν αντιμετωπίζουν ψυχοπιεστικά γεγονότα. Μηχανισμοί άμυνας, πιο αρχέγονοι όπως είναι η προβολή, η εκδραμάτιση, η άρνηση, η παθητική επιθετικότητα, κινητοποιούνται όταν αντιμετωπίζουμε ψυχικές προκλήσεις. Η παλινδρόμηση αυτή γίνεται λιγότερο όσο ωριμότερος είναι κανείς και όσο μικρότερες είναι οι προκλήσεις που δέχεται το «εγώ».

Οι ασθενείς με καρκίνο κινητοποιούν τους μηχανισμούς άμυνας και επομένως και τους πιο αρχαϊκούς, άλλοι λιγότερο και άλλοι περισσότερο. Αυτό εκδηλώνεται με μια μεγάλη ποικιλία διαταραχών συμπεριφοράς και συναισθημάτων. Δεν θα πρέπει λοιπόν να αποτελεί έκπληξη ότι κάποιοι ασθενείς μπορεί να θυμώνουν και επιτίθενται στον ιατρό ή τους νοσηλευτές, όταν δεν είναι αρκετά καλοί «γονείς» για αυτούς, πιστεύοντας συχνά ότι το προσωπικό δεν τους συμπεριφέρεται καλά (προβολή), παραμελούν σημαντικές πλευρές της θεραπείας τους (παθητική επιθετικότητα, εκδραμάτιση), αρνούνται της επιπτώσεις της νόσου (άρνηση), αναζητούν θαυματουργές θεραπείες (άρνηση- μαγική σκέψη), ή παραπονούνται για σωματικά ενοχλήματα που δεν δικαιολογούνται από την σωματική νόσο (σωματοποίηση).

Η κατανόηση αυτών των φαινομένων είναι απαραίτητη ώστε να μπορεί το προσωπικό υγείας, αλλά και η οικογένεια, να φροντίζει αυτούς τους ασθενείς. Είναι χρήσιμο για αυτούς τους ασθενείς να γίνονται ανεκτές, με υπομονή και με οριοθέτηση, οι εκδηλώσεις των ανώριμων μηχανισμών άμυνας και να ευοδώνονται οι ωριμότεροι μηχανισμοί άμυνας όπως η μετουσίωση και το χιούμορ.

Αυτό δεν είναι πάντα εύκολο γιατί το ιατρικό προσωπικό κάτω από την διαρκή πίεση των συνθηκών, μπορεί να βιώνει το ίδιο αισθήματα θυμού ή ανεπάρκειας, ιδιαίτερα όταν βρίσκεται αντιμέτωπο με περισσότερο παλινδρομημένους ασθενείς. Επίσης η απειλή της ζωής λόγω της νόσου απειλεί και την δική τους απόσταση από την ιδέα του θανάτου, όπως περιγράφεται παραπάνω. Η κατανόηση λοιπόν των συναισθημάτων των ίδιων των φροντιστών θα τους βοηθήσει να παρέχουν καλύτερη φροντίδα στους ασθενείς ².

Τα παραπάνω μπορεί να μην αναπτύσσονται πάντα σε εικόνα πλήρους ψυχιατρικής διαταραχής, αλλά μπορεί να δυσχεραίνουν την αντιμετώπιση της νόσου πολύ σημαντικά. Επίσης συχνά εκλαμβάνονται ως φυσιολογικές αντιδράσεις κάτω από τις περιστάσεις. Αυτό όμως δεν θα πρέπει να αποτρέπει από την αντιμετώπιση θεμάτων που δυσχεραίνουν την διαχείριση της νόσου ή από την ανακούφιση συμπτωμάτων που ταλαιπωρούν τον ασθενή.

Θεραπευτική σχέση ιατρού-ασθενούς. Ενημέρωση για την νόσο 

Είναι γνωστή η δυσκολία ενημέρωσης τον ασθενών για την ίδια την νόσο του καρκίνου. Το ποσοστό των ελλήνων ιατρών που ουδέποτε ή πολύ σπάνια ανακοίνωναν την διάγνωση φτάνει το 79% σε μια έρευνα, ενώ το ποσοστό των ενημερωμένων ασθενών σε άλλη μελέτη ανερχόταν στο 59%². Το ίδιο ισχύει και σε άλλες χώρες, αν και τα ποσοστά αυτά έχουν βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια.

Η απόκρυψη πληροφοριών εκτός του ότι είναι κάτι αντιδεοντολογικό και καταπατά τα δικαιώματα του ασθενούς, οδηγεί τον ασθενή να διογκώνει το πρόβλημα στην φαντασία του (άλλωστε γνωρίζει ότι κάτι έχει) και να βλέπει απομονωμένος τους άλλους να «τον κλαίνε».

Τα τελευταία χρόνια δίνεται έμφαση στην προσωπική ευθύνη του ασθενούς να ελέγχει την ζωή του και η ενημέρωση εστιάζει σε όσα θέλει να μάθει ο ασθενής χωρίς να καταστρέφεται η ελπίδα². Θα πρέπει να δίνεται η δυνατότητα να πληροφορείται όσο ρωτάει. Αν όμως ένας ασθενής, άμεσα ή έμμεσα δείχνει ότι δεν επιθυμεί να δει την νόσο ως δυνητικά θανατηφόρα θα είναι λάθος να του περαστεί η αλήθεια πιεστικά.

Η σχέση εμπιστοσύνης με τον ιατρό, η γνώση ότι η επικοινωνία είναι ειλικρινής και ότι θα παρασχεθεί θεραπεία με σεβασμό στην αξιοπρέπεια του, αποτελεί βάση για την επιτυχή αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο.

Ψυχιατρικές και ψυχολογικές διαταραχές σε ασθενείς με καρκίνο

Οι ασθενείς με καρκίνο έχουν υψηλό βαθμό ψυχιατρικής συνοσηρότητας (μεγαλύτερη από 50% σε κάποιες μελέτες.²׳³). Σε γενικές γραμμές οι ψυχολογικές επιπλοκές παίρνουν την μορφή της διαταραχής προσαρμογής, κατάθλιψης, διαταραχής άγχους, ανηδονίας και έλλειψης αυτοεκτίμησης, αν και μπορεί να πάρουν οποιαδήποτε μορφή. Οι ασθενείς σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ψυχιατρικές διαταραχές είναι αυτοί με προχωρημένη νόσο, ιστορικό ψυχιατρικής νόσου, με μη επαρκώς αντιμετωπιζόμενο πόνο και άλλους στρεσσογόνους παράγοντες στην ζωή ή απώλειες ³¹. Επίσης είναι συχνότερες σε νεαρότερους ασθενείς ². Επιπλέον με αυτές τις ψυχιατρικές καταστάσεις, μη ειδική δυσφορία είναι συχνή σε καρκινοπαθείς, σε ποσοστά από 15 έως 42% ³².

Η διάγνωση και η αποκάλυψη ασθενών που χρειάζονται βοήθεια μπορεί να είναι δύσκολη, γιατί συχνά η νόσος και οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας μπορεί να υποδυθούν ψυχιατρική συμπτωματολογία, αλλά και οι ασθενείς μπορεί να διστάζουν να συζητήσουν τα προβλήματα.

Η διαταραχή προσαρμογής σχετίζεται με καρκινοπαθείς σε ποσοστό 20-30%. Χαρακτηρίζεται από ποικιλία διαταραχών συμπεριφοράς ή συναισθημάτων και μπορεί να επιμείνει χρονίως στους ογκολογικούς ασθενής. Αν και η διάγνωση είναι δύσκολή, ειδικά όταν συνυπάρχει διαταραχή της προσωπικότητας, είναι σημαντικό να τίθεται νωρίς, γιατί η πρώιμη παρέμβαση μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και την ικανότητα τους να ανταπεξέρχονται ³³.

Η διάγνωση της κατάθλιψης είναι σημαντική για να αποφευχθεί μια αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής. Επιπλέον η κατάθλιψη σχετίζεται με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης σε καρκινοπαθείς, καθώς επίσης και με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας σε κάποιους ανθρώπους ³.

Η αναφερόμενη επίπτωση μείζονος κατάθλιψης στους ασθενείς αγγίζει το 38% σε κάποιες μελέτες, και γίνεται μεγαλύτερη αν συμπεριλάβουμε ασθενείς με ελαφρότερα συμπτώματα κατάθλιψης. Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατάθλιψης είναι η νεαρότερη ηλικία, το προηγούμενο ιστορικό, η μεγαλύτερη αναπηρία και ο μη καλά αντιμετωπιζόμενος πόνος. Συγκεκριμένα είδη νεοπλασιών συνδέονται με μεγαλύτερο κατάθλιψης, όπως της κεφαλής και του τραχήλου, του παγκρέατος, του μαστού και των πνευμόνων ³.

Υπάρχει η κοινή παρανόηση ότι όλοι οι ασθενείς με καρκίνο έχουν και θα έπρεπε να έχουν κατάθλιψη, συχνά διότι οι ιατροί θεωρούν ότι θα ένοιωθαν το ίδιο αν οι ρόλοι αντιστρέφονταν. Η καταθλιπτική διάθεση υπάρχει σε ένα συνεχές από την θλίψη- πένθος έως την μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση αυτών των καταστάσεων, και για τον λόγο αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα εργαλεία διαλογής (screening tools) και να υπάρχει υψηλός βαθμός υποψίας³. Θα πρέπει επίσης να αναζητούνται σωματικά συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με την κατάθλιψη, ειδικά σε ασθενείς που διστάζουν να συζητήσουν με τον ψυχίατρο.

Η διαφορική διάγνωση της θλίψης-πένθους θα πρέπει να στηρίζεται σε κριτήρια και συμπτώματα όπως η ανηδονία (οι μη καταθλιπτικοί ογκολογικοί ασθενείς καλοδέχονται και απολαμβάνουν ευχάριστες δραστηριότητες), η απελπισία, η έλλειψη αυτοεκτίμησης, η υπερβολική ενοχή και οι ευχές θανάτου.             Επειδή η διάκριση μπορεί να είναι δύσκολη μπορούν να χρησιμοποιηθούν συγκεκριμένες κλίμακες (όπως Beck Depression Inventory και Hamilton Rating Scale for Depression) που βοηθούν και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία.

Συχνά οι ασθενείς αναφέρουν ότι γίνονται βάρος στους δικούς τους και συχνότερα τέτοιες ιδέες δεν υποκρύπτουν κατάθλιψη, ενώ μπορεί να βελτιωθούν με συμβουλευτική και ψυχοθεραπεία.

Η κατάθλιψη σε ασθενείς με καρκίνο σχετίζεται με αυτοκτονικό ιδεασμό και η επίπτωση αυτοκτονίας τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες παρουσιάζεται αυξημένη κατά 1,5 φορές ³. Συγκεκριμένα φάρμακα όπως τα κορτικοστεροείδη , η προκαρβαζίνη, η βινκριστίνη και η βινβλαστίνη μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα κατάθλιψης.

Οι ασθενείς με καρκίνο μπορεί να εκδηλώνουν διαταραχή άγχους, που μπορεί να εκδηλώνεται με αίσθημα έντασης ή ανησυχίας, φόβο, αυξημένη εγρήγορση, εύκολη έκπληξη, υπερδραστηριότητα του αυτόνομου, αϋπνία, εύκολη απόσπαση προσοχής, δυσκολία στην αναπνοή, μούδιασμα, αγχώδη προσμονή και μηρυκασμό της σκέψης. Συχνά τα σωματικά συμπτώματα κρύβουν τα ψυχολογικά, και θα πρέπει να αναζητούνται και να συζητιούνται.

Το άγχος μπορεί να έχει πολλές αιτιολογίες σε ασθενείς με καρκίνο. Μπορεί να αποτελεί σύμπτωμα διαταραχής προσαρμογής, διαταραχής πανικού, διαταραχής γενικευμένου άγχους, φοβίας ή διεγερμένης κατάθλιψης. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο τα συμπτώματα άγχους είναι πιο πιθανό να προέρχονται από επιπλοκές της νόσου ή της θεραπείας. Υποξία, σήψη, μη καλά αντιμετωπιζόμενος πόνος, και φαρμακευτικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εκδηλωθούν με άγχος. Στέρηση βενζοδιαζεπινών, αλκοόλ ή και άλλων ουσιών ειδικότερα σε νεαρότερες ηλικίες θα πρέπει να διερευνώνται.

Ψυχολογικοί παράγοντες μπορεί να επιδεινώνουν το άγχος, ειδικά σε ασθενείς με καλή επαφή, όπως οικονομικά βάρη, φόβος ότι θα τους εγκαταλείψουν ή το αίσθημα αποξένωσης.

Το βασικό κριτήριο για την έναρξη της θεραπείας του άγχους είναι το υποκειμενικό αίσθημα δυσφορίας του ασθενούς. Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν την προβληματική συμπεριφορά του ασθενούς, την αντίδραση της οικογένειας και του προσωπικού υγείας στην δυσφορία του ασθενούς και το ισοζύγιο ανάμεσα στα οφέλη και τα μειονεκτήματα της θεραπείας ³.

Το οργανικό ψυχοσύνδρομο είναι από τις πιο συχνές νευροψυχιατρικές διαταραχές σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 15 έως 75% ανάλογα με το κλινικό περιβάλλον. Συνδέεται με κακή πρόγνωση, με αυξημένη θνητότητα και με χειρότερα συμπτώματα κατάθλιψης, κακουχίας και άγχους.

Μπορεί να οφείλεται είτε στην άμεση επίδραση της νεοπλασίας στο ΚΝΣ είτε σε έμμεση επίδραση της νόσου, ή της θεραπείας. Συχνότερα είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Είναι σημαντικό να αναζητούνται τα αίτια αφού η πρώιμη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε θεαματική βελτίωση των γνωσιακών λειτουργιών. Χημειθεραπευτικά φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν τέτοια εικόνα περιλαμβάνουν την μεθοτρεξάτη, την φλουορουρακίλη, την βινκριστίνη, την βινβλαστίνη, τη μπλεομυκίνη, τα κορτικοστεροειδή και τους τροποποιητές της βιολογικής απάντησης.

Το φάσμα των ψυχικών διαταραχών που συνδέονται με τα κορτικοστεροεϊδή περιλαμβάνουν συναισθηματικές διαταραχές (μείζων κατάθλιψη ή μανία), γνωσιακές δυσκολίες (αναστρέψιμη διαταραχή μνήμης) ή και ψύχωση. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται συνήθως τις 2 πρώτες εβδομάδες της θεραπείας. Το προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό ή η παλαιότερη ανταπόκριση στην θεραπεία με κορτικοστεροείδη είναι μέτριοι προγνωστικοί δείκτες και οι διαταραχές υποχωρούν γρήγορα με την μείωση ή διακοπή της αγωγής¹.

Η διαφορική διάγνωση του οργανικού ψυχοσυνδρόμου θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει αγχώδη διαταραχή, θυμό, κατάθλιψη, ψύχωση, ή την μη συνεργάσιμη και μη συνετή στάση του ασθενούς στις θεραπευτικές προσπάθειες

Διαχείριση ψυχιατρικών και ψυχολογικών διαταραχών σε ασθενείς με καρκίνο

Η αντιμετώπιση των ψυχιατρικών διαταραχών σε ογκολογικούς ασθενείς μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική, παρά τις προκλήσεις που παρουσιάζουν αυτές.

Θεραπεία Διαταραχής Προσαρμογής

Οι ασθενείς με διαταραχή προσαρμογής απαντούν ικανοποιητικά όταν τεθούν σε βραχεία ψυχοθεραπεία². Πρώιμη θεραπεία από ειδικούς, νοσηλευτές ή άλλο προσωπικό είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση της διαταραχής πριν αυτή διογκωθεί και απαιτεί πιο εντατική φροντίδα. Η ψυχοθεραπεία της διαταραχής προσαρμογής συμβάλλει στην αντιμετώπιση στρεσσογόνων παραγόντων που σχετίζονται με τον καρκίνο, με την εκμάθηση νέων στρατηγικών αντιμετώπισης προβλημάτων, εστιάζοντας στα άμεσα προβλήματα της ζωής με την νόσο. Επίσης σημαντικά είναι η ανάπτυξη κοινωνικών δικτύων και η ψυχοεκπαίδευση. Υποστηρικτικές ομάδες και ομαδική ψυχοθεραπεία είναι πολύ αποτελεσματικά στην βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη μείωση των συμπτωμάτων κατάθλιψης και άγχους³.

Θεραπεία Κατάθλιψης

Όπως και στους σωματικά υγιείς ασθενείς η κατάθλιψη σε ασθενείς με καρκίνο αντιμετωπίζονται καλύτερα με συνδυασμό αντικαταθλιπτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας.

Η επιτυχής αντιμετώπιση συνήθως απαιτεί συνδυασμό φαρμακοθεραπείας και μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων. Η επιτυχία του απαρτιωμένου μοντέλου θεραπείας της κατάθλιψης έχει δειχθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες, όπου οι ασθενείς είχαν σημαντικά μικρότερη μέση βαθμολογία στις κλίμακες άγχους και κατάθλιψης, και το θεραπευτικό αποτέλεσμα διατηρήθηκε για 6 με 12 μήνες.

Ψυχοφαρμακολογικές παρεμβάσεις αποτελούν το κύριο εργαλείο διαχείρισης μέτριας και σοβαρής κατάθλιψης. Τα αντικαταθλιπτικά είναι ασφαλή και αποτελεσματικά σε αυτές τις περιπτώσεις. Τα φάρμακα αυτά μπορούν να ανακουφίσουν την κατάθλιψη, την συναισθηματική αστάθεια, την ευερεθιστότητα και την κοινωνική απόσυρση . Η αγωγή μπορεί να βοηθήσει στο να αυξήσει την ικανότητα του ασθενούς να συμμετέχει στην διαδικασία αποκατάστασης και να βελτιώσει την γενικότερη λειτουργικότητα .H φαρμακοθεραπεία είναι καλά ανεκτή και αποτελεσματική στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων κατάθλιψης σε ασθενείς με καρκίνο. Οι ασθενείς με νεοπλασίες μπορούν να αντιμετωπιστούν με SSRIs ή TCAs, σε ανάλογη δοσολογία και τιτλοποίηση όπως και ο σωματικά υγιής πληθυσμός. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο και σωματική δυσφορία η αντιμετώπιση μπορεί να είναι πιο πολύπλοκη και να θέτει προκλήσεις.

Η επιλογή αντικαταθλιπτικού στηρίζεται σε πολλούς παράγοντες όπως, ο τύπος της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας, τρέχοντα υποκείμενα ιατρικά προβλήματα και το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών .

Οι SSRIs είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντικαταθλιπτικά .Είναι αποτελεσματικά και καλά ανεκτά. Προκαλούν λιγότερα προβλήματα με καρδιακές αρρυθμίες, υπνηλία, υπόταση και αντιχολινεργικές δράσεις σε σχέση με τα TCAs.

Άλλα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά είναι η βενλαφαξίνη ( SNRI), η μιρταζαπίνη (NaSSA), η τραζοδόνη και η νεφαζοδόνη.

Τα ψυχοδιεγερτικά όπως η μεθυλφαινιδάτη, η δεξτροαμφεταμίνη και η μοδαφινίλη μπορεί να είναι χρήσιμα σε ογκολογικούς ασθενείς με κατάθλιψη. Η διάθεση, η όρεξη, και η αίσθηση ικανοποίησης μπορεί να βελτιωθούν, παράλληλα με την μείωση του αισθήματος αδυναμίας και κόπωσης.

Η συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία μπορεί να εμφανίζει πλεονεκτήματα, καλύπτοντας διαφορετικά συμπτώματα. Τα αντικαταθλιπτικά συνήθως έχουν όψιμη δράση, μετά την παρέλευση κάποιων εβδομάδων, οπότε μέχρι τότε θα πρέπει να συνδυάζονται με άλλα φάρμακα (πχ βενζοδιαζεπίνες) για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

Η βασισμένη σε συμπτώματα προσέγγιση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, των οποίων η θεραπεία είναι πολύπλοκη, και η γρήγορη ανακούφιση των συμπτωμάτων είναι προτεραιότητα.

Μη φαρμακολογικές-Ψυχοθεραπευτικές τεχνικές σε ασθενείς με κατάθλιψη και καρκίνο έχουν χρησιμοποιηθεί. Τα πλεονεκτήματα της ψυχοθεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο αναδείχθηκαν σε μελέτες Cochrane, όπου η ψυχοθεραπεία συνδέθηκε με σημαντική μείωση των βαθμολογιών σε κλίμακες κατάθλιψης, σε σχέση με την συνηθισμένη θεραπεία¹.

Οι κλινικοί που εργάζονται με ογκολογικούς ασθενείς, στηρίζονται κυρίως στην βραχεία υποστηρικτική ψυχοθεραπεία που βασίζεται σε ένα μοντέλο διαχείρισης κρίσεων (crisis intervention), για να βοηθήσουν ασθενείς με καταθλιπτική συμπτωματολογία. Η παρέμβαση σε κρίση είναι μια ενεργητική διαδικασία επηρεασμού της ψυχολογικής λειτουργικότητας, σε μια περίοδο ανισσοροπίας. Ο σκοπός είναι να μειωθεί η συναισθηματική δυσφορία, ενώ συγχρόνως ενισχύονται οι ψυχολογικές και κοινωνικές εφεδρείες του ασθενούς. Η θεραπεία κρίσεων γενικά είναι βραχεία και έχει ξεκάθαρους προκαθορισμένους στόχους.

Η παρέμβαση περιλαμβάνει την αποσαφήνιση πληροφοριών και την απάντηση ερωτήσεων σχετικά με την νόσο και την θεραπεία, την αποσαφήνιση παρεξηγήσεων και την καθησύχαση για την κατάσταση. Η περιγραφή συνηθισμένων αντιδράσεων στον ασθένεια μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή και την οικογένεια να τοποθετήσουν την εμπειρία τους στην σωστή προοπτική. Οι συνήθεις στρατηγικές προσαρμογής του ασθενούς θα πρέπει να διερευνώνται και να ενισχύονται οι καλύτερες. Οι ασθενείς παροτρύνονται να συζητάνε πώς νοιώθουν για τις αλλαγές στη ζωή τους, στους ρόλους της οικογενείας και τους φόβους εξάρτησης και εγκατάλειψης. Θέματα απώλειας και πένθους επίσης διερευνώνται. Η θεραπεία έχει ως σκοπό να βελτιώσει την αίσθηση ελέγχου και το ηθικό. Όταν ο στόχος της θεραπείας αλλάζει από την ίαση στην ανακούφιση, είναι σημαντικό να γνωρίζουν ότι δεν θα εγκαταλειφτούν και ότι η άνεση τους, ο έλεγχος του πόνου και η αξιοπρέπεια τους θα αποτελούν αντικείμενο φροντίδας.

Γνωσιακές-συμπεριφορικές τεχνικές συχνά ενσωματώνονται στην θεραπεία της κατάθλιψης σε ογκολογικούς ασθενείς. Οι προσεγγίσεις αυτές διερευνούν γνωσίες και αντιλήψεις σχετικά με τον καρκίνο και την θεραπεία του, για να εξαλείφουν παράλογες ή μη χρήσιμες σκέψεις, που οδηγούν σε αισθήματα αβοηθητότητας και απελπισίας. Η θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε διόρθωση δυσπροσαρμοστικών στρατηγικών και να παρέχει νέες δεξιότητες προσαρμογής.

Οι γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις βοηθούν τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν υπερβολικούς φόβους με το να τους ενθαρρύνουν να αναζητούν διαφορετικές πιθανές εκβάσεις της κατάστασης τους. Ενθαρρύνονται να εστιάζουν σε πλευρές της νόσου που μπορούν να ελέγχουν και να μεταβάλλουν την συμπεριφορά τους ώστε να διατηρούνται εμπλεγμένοι και αισιόδοξοι.

Οι ομάδες υποστήριξης είναι πολύτιμες συμπληρωματικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με όγκους και τις οικογένειες τους. Τα νοσοκομεία και κοινωνικοί οργανισμοί συχνά θέτουν υπό την αιγίδα τους τέτοιες ομάδες που καθοδηγούνται από ειδικούς ή είναι αυτοβοηθητικές. Οι καθοδηγούμενες από ειδικούς συνήθως χρησιμοποιούν, εκπαιδευτικές, υποστηρικτικές, γνωσιακές-συμπεριφορικές τεχνικές, ενώ οι άλλες εστιάζουν στην πληροφόρηση, τις πρακτικές συμβουλές και το παράδειγμα, και παρέχουν αμοιβαία υποστήριξη και αλληλεγγύη.

Θεραπεία Άγχους

Η θεραπεία του άγχους περιλαμβάνει συνδυασμό αγχολυτικής φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπεία. Η φαρμακοθεραπεία σε ογκολογικούς ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο περιλαμβάνει την χρήση βενζοδιαζεπινών, αντιψυχωσικών, αντιισταμινικών, αγχολυτικών και οπιοειδών αναλγητικών.

Οι βενζοδιαζεπίνες αποτελούν τον κύριο κορμό φαρμακολογικής θεραπείας κυρίως σε οξύ άγχος. Οι βραχείας δράσεις (μικρού χρόνου ημιζωής) βενζοδιαζεπίνες είναι προτιμότερες σε ογκολογικούς ασθενείς.

Το μειονέκτημα των βενζοδιαζεπινών αυτών είναι ότι οι ασθενείς μπορεί να βιώνουν άγχος προς το τέλος της δράσης της δόσης. Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να βοηθηθούν από βενζοδιαζεπίνες μεγαλύτερου χρόνου ημιζωής όπως η διαζεπάμη και κλοναζεπάμη. Η κλοναζεπάμη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με μανιακόμορφές συναισθηματικές διαταραχές και να ενισχύει την αναλγησία σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο.

Φόβοι καταστολής της αναπνευστικής λειτουργίας δεν πρέπει να εμποδίζουν το ιατρό να χρησιμοποιεί επαρκείς δόσεις βενζοδιαζεπινών για να αντιμετωπίσουν το άγχος. Η πιθανότητα αναπνευστικής καταστολής ελαχιστοποιείται με χρήση φαρμάκων μικρής ημιζωής και σταδιακή τιτλοποίηση.

Αντιψυχωσικά  όπως η αλοπεριδόλη και η ολανζαπίνη έχουν χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του άγχους όταν οι βενζοδιαζεπίνες δεν επαρκούν. Έχουν επίσης ένδειξη σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία «οργανικότητας», ή όταν ψυχωσικά συμπτώματα συνοδεύουν το άγχος. Τα αντιψυχωσικά είναι πιθανόν η ασφαλέστερη επιλογή όταν υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις αναπνευστικής δυσχέρειας.

Τα αντικαταθλιπτικά είναι τα πιο αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση άγχους όταν συνοδεύεται από κατάθλιψη και στην διαταραχή πανικού. Η βουσπιρόνη έχει χρησιμοποιηθεί επίσης για την αντιμετώπιση του άγχους.

Οι μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις για το άγχος περιλαμβάνουν την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία και συμπεριφορικές παρεμβάσεις, μόνες ή σε συνδυασμό. Βραχεία υποστηρικτική ψυχοθεραπεία είναι συχνά χρήσιμη τόσο στην διαχείριση κρίσεων όσο και σε υπαρξιακά θέματα. Ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να απευθύνονται τόσο στον ασθενή όσο και στην οικογένεια, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής χάνει την ικανότητα του να συμμετέχει.

Οι στόχοι της ψυχοθεραπείας σε ασθενείς με άγχος είναι η εγκατάσταση θεραπευτικής σχέσης, ώστε να μειωθεί η αίσθηση απομόνωσης, να βοηθήσει τον ασθενή να αντιμετωπίσει την νόσο με μια αίσθηση αξιοπρέπειας και αυτοεκτίμησης, να διορθώσει παρεξηγήσεις σχετικά με το παρελθόν και το παρόν, και να ενσωματώσει την παρούσα νόσο στο συνεχές των εμπειριών ζωής, και να διερευνά θέματα αποχωρισμού, απώλειας και του αγνώστου που βρίσκεται μπροστά. Όπως και στην θεραπεία της κατάθλιψης, ο θεραπευτής θα πρέπει να δίνει έμφαση σε παλαιότερες ικανότητες και να ενισχύει παλαιότερους επιτυχημένους τρόπους προσαρμογής. Αυτό βοηθάει τον ασθενή να κινητοποιεί εσωτερικούς πόρους, να τροποποιεί τα σχέδια για το μέλλον, και ίσως ακόμα να δεχθεί το αναπόφευκτο του θανάτου.

Οι ασθενείς με καρκίνο, ακόμα και σε προχωρημένα στάδια είναι υποψήφιοι για συμπεριφορική θεραπεία. Συχνά ο θεραπευτής καλείται να έχει πιο ενεργό ρόλο στο να καθοδηγεί τον ασθενή, δημιουργώντας ένα ασφαλές περιβάλλον και προκαλώντας μια εξαρτημένη (conditioned) απάντηση στην φωνή ή την παρουσία του θεραπευτή.

Η τυπική συνηθισμένη παρέμβαση για το άγχος περιλαμβάνει ασκήσεις χαλάρωσης σε συνδυασμό με κάποια τεχνική απόσπασης ή φαντασίωσης. Απλές ασκήσεις αναπνοής, διαλογισμός και διαδοχική μυϊκή χαλάρωση μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να ελαττώσουν το περιστασιακό άγχος. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη όπου συγκρίθηκαν οι τεχνικές χαλάρωσης με την αλπραζολάμη, βρέθηκε ότι και οι 2 θεραπείες είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση μικρού με μέτριου άγχους ή δυσφορίας. Η αλπραζολάμη ήταν πιο αποτελεσματική σε σοβαρότερες περιπτώσεις άγχους.

Θεραπεία Οργανικού Ψυχοσυνδρόμου

Η τυπική προσέγγιση στην διαχείριση του οργανικού ψυχοσυνδρόμου περιλαμβάνει την αναζήτηση των υποκείμενων αιτιών, την αντιμετώπιση τους και την διαχείριση των συμπτωμάτων. Οι συμπτωματικές και οι υποστηρικτικές θεραπείες είναι επίσης σημαντικές, και το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών, η θρέψη και οι βιταμίνες μπορεί να είναι χρήσιμα. Μέτρα για να μειωθεί το άγχος και ο αποπροσανατολισμός, περιλαμβάνουν ήσυχο, καλά φωτισμένο δωμάτιο με οικία αντικείμενα, ένα ρολόι ή ημερολόγιο σε εμφανή θέση και η παρουσία της οικογένειας. Αποκλειστική νοσηλεία μπορεί να είναι απαραίτητη. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η αλοπεριδόλη σε μικρές δόσεις και η λοραζεπάμη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ψυχικές επιδράσεις του καρκίνου. Επικοινωνώντας με τον ασθενή. Βασίλειος Ιακωβίδης- Απόστολος Ιακωβίδης, Εκδόσεις Γράφημα 2007
2. J.Kua MBBS Med(Psych). The prevalence of psychological and psychiatric sequelae of cancer in elderly? Ann Acad Med Singapore 2005;34:250-6
3. Temoshok L. 1987 Personality, coping style, emotion, and cancer. Towards an integrative model. Cancer Surv 6545-567
4. Elida Evans A Psychological Study of Cancer. Dodd, Mead & Co., 1926.
5. Thomas CB, Duszynski KR. 1974, Closeness to parents  and the family constellation in a prospective study of five disease states: suicide, mental illness, malignant tumor, hypertension and coronary disease. John Hopkins Med J 134:251-270.
6. Graves, Mead, Pearson, 1986. The Rorsach Intreaction Scale as a potential predictor of cancer. Psychosom Med 48:549-563.
7. Shekelle RB, Raynor WJ, Ostfeld JP et al 1981. Psychological depression and seventeen-year risk of death from cancer. Psychosom Med 43:117-125
8. Schmale A. Iker H.1966 The psychological setting of uterine cervical cancer. Ann N Y Acad Sci 125:807-813.
9. Horne RL. Picard RS 1979 Psycosocial risk factors for lung cancer. Psychosom Med 41:503-514.
10. Zonderman AB, Costa PT, McCae KA. 1989. Depression as a risk for cancer  morbidity and mortality in a nationally representative sample. JAMA 262:1191-1195.
11. Barraclough J, Pinder P, Cruddas M et al. 1992. Life events and breast cancer prognosis. Brit Med J 304:1078-1081.
12. Nakaya N,et al Personality traits and cancer risk and survival based on Finnish and Swedish registry data M J Epidemiol.2010 Aug 15;172(4):377-85.
13. Schonfield, J. (1975). Psychological and life experience differences between Israeli women with benign and cancerous breast lesions. Journal of Psychosomatic Research. 19, 229-234.
14. Priestman, T.J., Priestman, S.G., & Bradshano, C. (1985). Stress and breast cancer. British Journal of Cancer. 51, 493-498
15. Keehn RJ, et al: Twenty-four year mortality follow up of army veterans with disability separations for psychoneurosis in 1944. Psychosom Med 36:27-46,1974.
16. Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H, Mortality after bereavement: a prospective study of 96.647 persons. Am J Public Health.1987;77:1230-2.33.
17. Evans P M. et al 1994, Stress, arousal, cortisol  and secretory immunoglobulin A in students undergoing assessment. Br. J. Clin. Psychol 33: 575-576.
18. Segerstrom. S.C. and G.E. Miller. 2004. Psychological stress and the human Immune system: A meta­analytical study of 30 years of inquiry. Psychol. Bull.130: 601-630.
19. Maesser M. A. Lin. L. Delmeire. A.V. Gastel andG. Kenis et oZ..1999. Elevated senun interleukin-6 (IL-6) and IL-6 receptor concentrations in posttraumatic stress disorder following accidental man-made traumatic events. Bioi. Psychiatry. 45: 833-839.
20. Glaser R, J Rice. C.E. Speicher. J.C. Stout and J.K. Kiecolt-Glaser, 1986. Stress depresses interferon production concomitant with a decrease  in natural killer cell activity. Behav. Neurosci. 100: 675-678
21. Glaser R Kennedy, W.E. Lafuse, R.H. Bonneau, C.E. Speicher and J.K. Kiecolt-Glaser. 1990. Psychological stress-induced modulation of IL-2 receptor gene expression and IL-2 production in peripheral blood leukocytes. Arch. Gen. Psychiatry.47: 707-712.
22. Tomei L.D., J.K. Kiecolt-Glaser, S. Kennedy and R. Glaser, 1990. Psychological stress and phorbol ester inhibition of radiation-induced apoptosis in humans PELs. Psychiatry Res. 33: 59-71.
    1. Kiecolt, Glaser. J.K, J.R. Dura. C.E. Speicher. OJ. Trask and R. Glaser, 1991. Spousal caregivers of dementia victims: Longitudinal  changes in immunity and health. Psychosomatic Med 53: 345-362.
    2. Erikson, Erik H. Identity, Youth and Crisis. New York: Norton, 1968.
    3.  Kubler-Ross El. On Death & Dying, (Simon & Schuster 1969)
    4. Manos G, Christakis J, 1981. Attitudes of cancer specialists toward theiρ patients in Greece. Int J Psych in Med 10:305.
    5. Δόσιος Θ, Λορεντzιάδης Γ, Αλεξίου και συν. 1992. Οι απόψεις δείγματος του ελληνικού κοινού και Ελλήνων καρκινοπαθών σχετικά με την ενημέρωση του καρκινοπαθούς. Ιατρική 61:300-307.
    6.  Hitoshi Okamura et al, Guidelines for Telling the Truth to Cancer Patients Jpn. J. Clin. Oncol. (1998) 28 (1):1-4.doi: 10.1093/jjco/28.1.1
    7. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249:751
    8. Sanjib Kumar et al, Prevalence of psychiatric disorders in asymptomatic or minimally symptomatic cancer patients on treatment J. Cancer Res. Ther., September 2006, Volume 2, Issue 3
    9. Friedenbergs, I, Kaplan, E. Cancer. In: Medical aspects of disability: A handbook for the rehabilitation professional, Springer Publishing Company, 1993.
    10. Strong V, Waters R, Hibberd C, et al. Emotional distress in cancer patients: the Edinburgh Cancer Centre symptom study. Br J Cancer 2007; 96:868.
    11. Strain, J. Adjustment disorders. In: Psycho-oncology, Holland, J (Ed), Oxford University Press, New York 1998.
    12. Irwin MR. Depression and risk of cancer progression: an elusive link. J Clin Oncol 2007; 25:2343.
    13. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; :57.
    14. Akizuki N, et al. Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer. Cancer 2003; 97:2605.
    15. Endicott J, Spitzer RL. A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:837.
    16. Yousaf U et al. Suicides among Danish cancer patients 1971-1999. Br J Cancer 2005; 92:995.
    17. Massie, MJ. Anxiety, panic and phobias. In: Handbook of Psychooncology: Psychological care of the patient with cancer, Oxford University Press 1989.
    18. Tuma R, DeAngelis LM. Altered mental status in patients with cancer. Arch Neurol 2000; 57:1727.
    19. Stiefel FC, Breitbart WS, Holland JC. Corticosteroids in cancer: neuropsychiatric complications. Cancer Invest 1989; 7:479.
    20. Sifneos, P. Brief dynamic and crisis therapy. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol. 2, 5th ed, Kaplan, H, Sadock, B Williams and Wilkins, 1989.
    21. Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. A randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:527.
    22. Strong V, Waters R, Hibberd C, et al. Management of depression for people with cancer (SMaRT oncology 1): a randomised trial. Lancet 2008; 372:40.
    23. Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for depression / depressive symptoms in adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006; 94:372.
    24. Parad, HJ, Parad, LG. Crisis Intervention: An introductory overview. In: Crisis Intervention: The practitioner’s sourcebook for brief therapy, Family Service America, 1990.
    25. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, et al. A structured psychiatric intervention for cancer patients. I. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:720.
    26. Hollister LE. Pharmacotherapeutic considerations in anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1986; 47 Suppl:33.
    27. Jacobsen PB, Meade CD, Stein KD, et al. Efficacy and costs of two forms of stress management training for cancer patients undergoing chemotherapy. J Clin Oncol 2002; 20:2851.