Από τον Ιωάννη Π. Μπουκοβίνα, MD, PhD,PharmaD Παθολόγο Ογκολόγο Επιστημονικό Υπεύθυνο Ογκολογικού Τμήματος ΓΕΝΕΣΙΣ Θεσσαλονίκη
Πίσω από τα «εντυπωσιακά» νούμερα κρύβονται πραγματικές πρόοδοι αλλά και παρεξηγήσεις. Ας το δούμε καθαρά και χωρίς ωραιοποίηση.
Η αύξηση της 5ετούς επιβίωσης οφείλεται σε:
α) Θεραπείες που πραγματικά άλλαξαν τη φυσική ιστορία σε συγκεκριμένα νοσήματα:
- Αιματολογικές κακοήθειες (CML, λέμφωμα Hodgkin, πολλαπλό μυέλωμα)
- Μελάνωμα
- NSCLC με driver mutations
- HER2+ μαστός
- GISTs
Σε στοχεύουσες θεραπείες & στην ανοσοθεραπεία που έδωσαν:
- πραγματική παράταση ζωής
- μακροχρόνιες υφέσεις
- σε μερίδα ασθενών, λειτουργική ίαση
Εδώ η βελτίωση δεν είναι στατιστικό τέχνασμα, αλλά και η δική μας κλινική εμπειρία.
β) Πρώιμη διάγνωση (screening & imaging)
- Μαστός, παχύ έντερο, προστάτης
- PET/CT, MRI, low-dose CT πνεύμονα
Έτσι:
Περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται νωρίτερα.Αυτό αυξάνει τη 5ετή επιβίωση ακόμα και χωρίς αλλαγή στη θνησιμότητα
γ) Καλύτερη συνολική ογκολογική φροντίδα
- MDTs
- υποστηρικτική αγωγή
- διαχείριση τοξικοτήτων
- καλύτερη επιλογή ασθενών για θεραπείες
Αυτό επιφέρει λιγότερους θανάτους από τη θεραπεία, όχι μόνο από τον καρκίνο.
Πού διαψευστήκαμε (ή υπερεκτιμήσαμε):
α) Η 5ετής επιβίωση δεν είναι συνώνυμη με μείωση θνησιμότητας
Κλασικό αλλά κρίσιμο:
- Lead-time bias:Διαγιγνώσκω νωρίτερα → φαίνεται ότι «ζει περισσότερο»,
αλλά πεθαίνει στην ίδια ηλικία. - Overdiagnosis bias: Διαγιγνώσκουμε καρκίνους πουδεν θα σκότωναν ποτέ.
Η 5ετής επιβίωση ανεβαίνει, αλλά η cancer-specific mortality μένει ίδια.
Παράδειγμα: καρκίνος προστάτη, θυρεοειδούς, DCIS μαστού.
β) Υπερεκτίμηση της ανοσοθεραπείας σε όλους
-Ναι, άλλαξε το παιχνίδι.
-Όχι, δεν ωφελούνται όλοι.
Αυτά που έχουμε:
- μικρό ποσοστό long-term responders
- οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μέτριο όφελος
- σε αρκετούς συμπαγείς όγκους το όφελος στη OS είναι λίγοι μήνες
Δυστυχώς το αφήγημα «επανάσταση για όλους» δεν επιβεβαιώθηκε.
γ) Χρήση υποκατάστατων καταληκτικών σημείων
- PFS
- ORR
- surrogate biomarkers
Πολλές νέες εγκρίσεις φαρμάκων χωρίς σαφές όφελος στη συνολική επιβίωση. Η 5ετής επιβίωση δεν ακολουθεί πάντα το θετικό πρόσημο των προαναφερομένων σημείων
Σε τι πρέπει να “επενδύσουμε” περισσότερο από εδώ και πέρα
α) Στη βιολογία της νόσου και όχι απλώς σε νέα φάρμακα
Αυτό απαιτεί καλύτερη κατανόηση σε:
- μηχανισμούς αντοχής
- tumor evolution
- μικροπεριβάλλον
- clonal selection
Επομένως : Όχι άλλη «φαρμακευτική προσκόλληση» χωρίς βαθειά κατανόηση.
β) Καλύτερη επιλογή ασθενών με:
- προβλεπτικούς βιοδείκτες (όχι μόνο προγνωστικούς)
- δυναμικούς βιοδείκτες
- real-world δεδομένα
Ναι σε λιγότερους , αλλά καταλληλότερους ασθενείς.
γ) στην ανάλυση της θνησιμότητας και όχι μόνο στην επιβίωση
Να ξαναβάλουμε στο επίκεντρο:
- cancer-specific mortality
- quality-adjusted survival
- function & autonomy
Όχι απλώς: «έφτασε τα 5 χρόνια με 3 γραμμές θεραπείας και PS 3»
δ) Πρόληψη & δημόσια υγεία (το πιο υποτιμημένο).Έμφαση να δοθεί στον έλεγχο των:
- κάπνισμα
- παχυσαρκία
- HPV / HBV
- περιβαλλοντικοί παράγοντες
Καμία ανοσοθεραπεία δεν κερδίζει την πρόληψη.
Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι η αύξηση της 5ετούς επιβίωσης είναι εν μέρει πραγματική, εν μέρει στατιστική, εν μέρει επικοινωνιακή. Η πρόοδος είναι αληθινή, αλλά άνισα κατανεμημένη στον πλανήτη, σε ηλικίες, σε τάξεις, σε επιμέρους είδη καρκίνου.Το επόμενο άλμα δεν θα έρθει από άλλο ένα checkpoint inhibitor,αλλά από βαθύτερη κατανόηση και λιγότερη αυταπάτη.
