Απόσπασμα από το 1ο Συνέδριο “Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου”

Με αφορμή το 1ο Συνέδριο “Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου” που πραγματοποιήθηκε την 1η Ιουλίου 2016 στο Μουσείο της Ακρόπολης, παρουσιάζονται οι περιλήψεις 2 ομιλιών των κ.κ. Ι. Βαρθαλίτη και Ι. Μπουκοβίνα. Σε επόμενο ειδικό τεύχος θα υπάρχει εκτενής αναφορά στο συνέδριο.

Θεραπευτικά Πρωτόκολλα και Μητρώα Ασθενών με Καρκίνο

Ι. Βαρθαλίτης

Το θέμα παρουσιάστηκε στο 1^ο Συνέδριο «Πολιτική και Διαχείριση του Καρκίνου», στο Μουσείο της Ακρόπολης, την 1^η Ιουλίου 2016, από τον Ι. Βαρθαλίτη, Παθολόγο Ογκολόγο, Πρόεδρο της ΕΟΠΕ.

Α. Ως Θεραπευτικό Πρωτόκολλο ορίζεται η δέσμη οδηγιών διάγνωσης και θεραπείας μίας νόσου, με βάση τις διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες για την κλινική εφαρμογή της ιατρικής επιστήμης. Τα Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης (ΘΠΣ) αποτελούν δομημένη, πλήρη, συνεκτική και επιστημονικά τεκμηριωμένη περιγραφή της φαρμακευτικής αντιμετώπισης συγκεκριμένων νόσων ή παθολογικών καταστάσεων, λαμβάνοντας σοβαρά υπόψιν και τη σχέση κόστους-οφέλους, με σαφή όμως διάκριση μεταξύ κατευθυντήριων οδηγιών και πολιτικών περιορισμού των δαπανών υγείας. Στην ογκολογία λαμβάνονται υπόψιν και τα χημειοθεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούνται στη διεθνή καθημερινή πρακτική και είναι αποδεκτά από τις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν θεσπίσει διεθνείς οργανισμοί, όπως οι NCCN, ESMO και ASCO. Περιλαμβάνονται συνδυασμοί φαρμάκων που έχουν αποδείξει σε πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες την αποτελεσματικότητά τους, ανεξάρτητα από το αν τα φάρμακα έχουν λάβει έγκριση για τη συγκεκριμένη ένδειξη.

Συμβάλλουν στην εξασφάλιση:

της ισότιμης πρόσβασης των καρκινοπαθών στις επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπείες και της αποφυγής των αδόκιμων και αναποτελεσματικών προσεγγίσεων.
της εξάσκησης της Ογκολογίας από μέρους των Παθολόγων‐Ογκολόγων σε πλαίσια δίκαιης, διαυγούς και συμπαγούς επιστημονικής βάσης, χωρίς πιέσεις, παρεμβάσεις και ηθικά διλήμματα.
της διαφύλαξης των συμφερόντων της πολιτείας και του κοινωνικού συνόλου, μέσω της επαρκούς, σύγχρονης και επιστημονικής παροχής θεραπείας στους καρκινοπαθείς.

Τα Θεραπευτικά Πρωτόκολλα καταρτίζονται και αναθεωρούνται σε τακτική βάση από τις αναγνωρισμένες από το ΚΕΣΥ Ιατρικές-Επιστημονικές Εταιρείες κατ’ εφαρμογή της σχετικής νομοθεσίας (ν. 3697, ΦΕΚ 194/ 25/09/2008). Απαιτείται διαφάνεια, ανοιχτή διαβούλευση με όλα τα εμπλεκόμενα μέρη, δυνατότητα αντιρρήσεων/ενστάσεων καθώς και δευτεροβάθμια αξιολόγηση. Σε περίπτωση συστάσεων θεραπευτικής αγωγής εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων, θα πρέπει να αναφέρεται ρητά ότι εμπίπτουν στην από το κανονιστικό πλαίσιο προβλεπόμενη διαδικασία είτε για εκτός ένδειξης χρήση (off label use), είτε για παρηγορητική χρήση (compassionate use).

Η Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας (ΕΟΠΕ) αναθεωρεί τα θεραπευτικά πρωτόκολλα δυο φορές το χρόνο.

Β. Στα μητρώα ασθενών με καρκίνο καταγράφονται οι ασθενείς που πάσχουν από ορισμένο νόσημα καθώς μέσω των μητρώων είναι δυνατή:

η καλύτερη διαχείριση της νόσου,
η ορθή χρήση των φαρμακευτικών σκευασμάτων (βεβαιώνεται ότι οι θεραπευτικές πράξεις ακολουθούν τις διεθνείς και Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες και τα θεραπευτικά πρωτόκολλα),
η αντιστοίχιση της ιατρικής ειδικότητας της Ογκολογίας για τη συνταγογράφηση και την ηλεκτρονική εφαρμογή πράξεων χημειοθεραπείας,
η διασύνδεση της συνταγογράφησης με τον κλινικό έλεγχο, με το δικαίωμα παραπομπής για συγκεκριμένες ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις και τη διαδικασία δωρεάν χορήγησης φαρμάκων υψηλού κόστους,
η δημιουργία ενός σύγχρονου πλαισίου πρόσβασης των ασθενών στις θεραπείες.

Τα μητρώα δύνανται να αποτελέσουν βασικό εργαλείο της διαπραγμάτευσης με τις φαρμακευτικές εταιρείες αναφορικά με τις τιμές αποζημίωσης και της σύναψης συμφωνιών ελεγχόμενης πρόσβασης (managed entry agreements). Ταυτόχρονα γίνεται σύνδεση συνταγογράφησης με τον κλινικό έλεγχο του ασθενούς. Ήδη εφαρμόζεται από τον ΕΟΠΥΥ το μητρώο της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας.

Γ. Τα Αρχεία Νεοπλασιών (Cancer Registries) αποτελούν συστηματική συλλογή δεδομένων σχετικά με τον καρκίνο. Τα δεδομένα συλλέγονται από τους καταχωρητές ή καταγραφείς, με σκοπό την εξαγωγή κρίσιμων συμπερασμάτων για: τη συχνότητα και τα χαρακτηριστικά της νόσου, τους παράγοντες κινδύνου, τους δείκτες κάλυψης του πληθυσμού από τις διαθέσιμες υπηρεσίες υγείας, τη μέτρηση και αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων και των θεραπευτικών επιλογών. Οι καταχωρήσεις περιλαμβάνουν πλήρη περίληψη του ιστορικού κάθε ασθενή με καρκίνο, τη διάγνωση και τη θεραπεία. Τα δεδομένα χρησιμοποιούνται επίσης για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής, τον υπολογισμό των ποσοστών επιβίωσης, τις παραπομπές, καθώς και την κατανομή των πόρων σε περιφερειακό ή εθνικό επίπεδο, την έκθεση σε κινδύνους εμφάνισης καρκίνου. Επιπλέον, τα αξιόπιστα δεδομένα μητρώου καρκίνου, παρέχουν θεμελιώδεις πληροφορίες για μια ποικιλία ερευνητικών προσπαθειών, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που αποσκοπούν στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της πρόληψης του καρκίνου, τον έλεγχο της νόσου και τα προγράμματα θεραπείας, με στόχο τη διαρκή και μετρήσιμη βελτίωσή τους προς όφελος του ασθενούς και του πολίτη συνολικά.

Στη χώρα μας το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών (ΕΑΝ) συγκεντρώνει στοιχεία από τα νοσοκομεία της χώρας, με έντυπο καταγραφής που περιλαμβάνει τους κλασσικούς δείκτες επίπτωσης των κακοήθων νεοπλασματικών νοσημάτων. Οι πηγές που χρησιμοποιούν οι καταγραφείς του ΕΑΝ για την συμπλήρωση των εντύπων καταγραφής, είναι οι παθολογοανατομικές ή κυτταρολογικές εκθέσεις, οι φάκελοι των ασθενών και τα ιατρικά πιστοποιητικά θανάτων. Μετά από δεκαετίες ανυπαρξίας στοιχείων για τον καρκίνο στην Ελλάδα, είναι η πρώτη φορά που μπορούμε με σχετική ακρίβεια να έχουμε μια εικόνα της συχνότητας και της θνητότητας των νεοπλασμάτων στη χώρα μας. Συγκεκριμένα καταγράφονται: η επίπτωση του καρκίνου, η θνησιμότητα και το στάδιο διάγνωσης του καρκίνου. (τα στοιχεία στον πίνακα 1 παραχωρήθηκαν για την παρουσίαση από την Δ/ντρια ΕΑΝ κα. Ε. Τζάλα)

Πίνακας 1: Καταχωρημένες περιπτώσεις ΕΑΝ έως Φεβρουάριο 2016

Παρά τα ικανοποιητικά αποτελέσματα, το ΕΑΝ αντιμετωπίζει προβλήματα όπως το γεγονός ότι, σε σημαντικό ποσοστό οι φάκελοι των ασθενών δεν είναι πλήρεις, σπάνια είναι ηλεκτρονικοί, και δεν είναι κωδικοποιημένοι (ICD). Παράλληλα, η εκμετάλλευση της πληροφορικής, μέσω διασυνδεδεμένων βάσεων δεδομένων φακέλων ασθενών βρίσκεται στο αρχικό μόνο στάδιο εφαρμογής. Επίσης, η ανυπαρξία αξιόπιστων στοιχείων και follow-up και η αδυναμία υπολογισμού των δεικτών επιβίωσης ή/και επιπολασμού, καθιστά αδύνατη την αξιολόγηση της παρέμβασης των υπηρεσιών υγείας στην αντιμετώπιση των κακοήθων νεοπλασματικών νοσημάτων.

Είναι γνωστό ότι πριν την λειτουργία του ΕΑΝ τα στοιχεία για την συχνότητα και τη θνητότητα των νεοπλασμάτων στη χώρα υπολογίζονταν (IARC) από τα δεδομένα γειτονικών χωρών. Είναι η πρώτη φορά που τα στοιχεία του ΕΑΝ παρέχουν την πραγματική εικόνα του καρκίνου στη χώρα μας. Χαρακτηριστικά, ενώ το IARC υπολογίζει 1^ο σε συχνότητα στη χώρα μας τον καρκίνο του μαστού, τα πραγματικά δεδομένα φέρνουν 1^ο τον καρκίνο του πνεύμονα. Ακολουθούν στη σειρά ο καρκίνος του μαστού, του παχέος εντέρου και του προστάτη. Επίσης το IARC είχε υποεκτιμήσει τη συχνότητα των λευχαιμιών, του καρκίνου του παγκρέατος, του ήπατος και των χολαγγείων. Αντίθετα, είχε υπερεκτιμήσει τη συχνότητα των λεμφωμάτων (μη-Hodgkin) και του καρκίνου του θυρεοειδούς. (σχήμα 1)

Από τα ανωτέρω στοιχεία αναδεικνύεται η αναγκαιότητα της συνέχειας και της διεύρυνσης λειτουργίας του ΕΑΝ στη χώρα μας.

Σχήμα 1: Σύγκριση συχνότητας νεοπλασμάτων (δεδομένα ΕΑΝ 2014 έναντι στοιχείων IARC 2012)

Έρευνα

Ι. Μπουκοβίνας

Το θέμα “Έρευνα” παρουσιάστηκε από τον κο Ιωάννη Μπουκοβίνα, MD, PhD, PharmaD, Παθολόγος– Ογκολόγο

Για τη διασφάλιση των αναγκών των ασθενών με καρκίνο είναι απαραίτητα τρία πράγματα:

1.Ολοκληρωμένη φροντίδα του ασθενούς,με γεφύρωση της έρευνας για τον καρκίνο με τη διάγνωση και θεραπεία

2.Εξειδικευμένη εκπαίδευση, σε ένα ταχέως αναπτυσσόμενο περιβάλλον

3.Βιωσιμότητα του συστήματος αντιμετώπισης του καρκίνου, υποστηρίζοντας την πρόσβαση σε ποιοτική θεραπεία και πρόληψη του καρκίνου

Για το πρώτο απαιτούνται δράσεις, όπως:

Συνεργασία με ερευνητικά ιδρύματα και οργανισμούς
Επιτήρηση διαθεσιμότητας μοριακών διαγνωστικών εργαλείων
Ενσωμάτωση της βασικής έρευνας και παθολογοανατομίας
Διευκόλυνση της κλινικής έρευνας

Γι αυτό απαιτείται ένας συντονιστής. Τον ρόλο αυτό, που είναι ορφανός αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα, θα μπορούσε να τον παίξει ένα Δίκτυο Εθνικής Έρευνας για τον Καρκίνο.Στόχος του θα είναι :

Να βελτιώσει τη φροντίδα του ασθενούς με την επιτάχυνση της πρόσβασης στην καλύτερη δυνατή θεραπεία σε όλη τη χώρα
Να συντονίσει την έρευνα παρέχοντας ένα αποτελεσματικό και αξιόπιστο μηχανισμό στη διεξαγωγή της έρευνας βάζοντας προτεραιότητες
Τη δημιουργία ενός website αφιερωμένου στην ανεύρεση χρηματοδότησης
Σε συνεργασία με τις συναφείς Εθνικές Επιστημονικές Εταιρείες οργάνωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων
Παρακολούθηση και παρέμβαση στην επάρκεια και αποτελεσματικότητα των μοριακών δεικτών
Ενίσχυση της πρόληψης του καρκίνου μέσα από έλεγχο παραγόντων κινδύνων και υιοθέτηση τρόπων ελάττωσης τους
Αντιστοίχιση των καλύτερων δοκιμασιών διαλογής για ένα καρκίνο με τους ανθρώπους υψηλού ρίσκου γι αυτόν
Βελίωση της αντιμετώπισης, με τον προσδιορισμό αποτελεσματικών θεραπειών και διατήρηση της συνέχειας της φροντίδας
Συνηγορία σε θέματα αποζημίωσης με αποδείξεις βασισμένες σε σοβαρά στοιχεία κόστους-αποτελεσματικότητας
Ενθάρρυνση για ώριμες συνομιλίες μεταξύ ασθενών, φροντιστών και παρόχων για τον καρκίνο, την παρηγορική φροντίδα και θέματα σχετιζόμενα με το τέλος της ζωής

Στη νέα παγκόσμια πρόκληση της έρευνας, με την παγκοσμιοποίηση της πληροφορίας και τη διανομή της, η Ελλάδα έχει ακόμα τη δυνατότητα να γίνει μια από τις πλέον ευημερούσες χώρες του κόσμου, αν αξιοποιήσει το ταλέντο και τις δεξιότητες σοβαρών επιστημόνων και αν εστιάσει αυστηρά στην αξιοκρατία και στην αριστεία. Ενώ έχουμε εμπλακεί σε προκλητικά ασαφείς και ατελέσφορες συζητήσεις για το 0,25% της ουσίας, μπροστά στα μάτια μας χάνονται οι πραγματικές δυνάμεις της χώρας, οι νέοι και χαρισματικοί άνθρωποι που φεύγουν γιατί δεν αντέχουν την αλαζονεία της τοπικής μετριοκρατίας. Η πρόκληση είναι μπροστά μας!