Περιστατικό #1
Αναστασία Βουρλή, μεταπτυχιακή φοιτήτρια Παθοβιολογίας Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Μαρία Δήμου, αιματολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Ιστορικό Άνδρας 64 ετών, διαγνώστηκε με πολλαπλούν μυελώματος (1/2014), με πολλαπλές εντοπίσεις στα οστά και εμπιεστικό κάταγμα στη οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Τέθηκε σε θεραπεία με Bortezomib (Velcade) και Dexamethasone, ενώ παραπέμφθηκε στην Κλινική Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής της Οδοντιατρικής Σχολής για οδοντιατρική εκτίμηση με στόχο να προγραμματιστεί η έναρξη χορήγησης ζολενδρονικού οξέος. Κλινική εξέταση στοματικής κοιλότητας: Παρατηρήθηκε έντονη κινητικότητα, χωρίς, όμως, φλεγμονή και πόνο, σε 2 γομφίους της κάτω γνάθου αριστερά και δεξιά. Ακτινογραφική εξέταση: Παρατηρήθηκε ασυμπτωματική φλεγμονώδης βλάβη με τη μορφή συνδιασμένης περιακρορριζικής-περιοδοντικής αλλοίωσης στον γομφίο κάτω αριστερά (ΕΙΚΟΝΑ 1). Το δόντι πρέπει να εξαχθεί το συντομότερο δυνατό, καθώς υπάρχει κίνδυνος αυτόματης απόπτωσης και εισρόφησης. Η πραγματοποίηση της εξαγωγής απαιτεί επαρκή χρόνο επούλωσης, 1-2 μήνες1, με καθυστέρηση στην έναρξη ζολενδρονικού οξέος.
Εικόνα 1: Πανοραμική ακτινογραφία. Διακρίνεται συνδυασμένη περιακρορριζική/περιρριζική αλλοίωση στον γομφίο της κάτω γνάθου αριστερά (βέλος)
Θεραπευτικό δίλημμα: Θα πραγματοποιηθεί η εξαγωγή άμεσα με καθυστέρηση του ζολενδρονικού οξέος, ή θα αρχίσει η θεραπεία για την οστική νόσο και θα καθυστέρηση η διενέργεια της εξαγωγής; Θεραπευτική απόφαση: Αποφασίστηκε η έναρξη του ζολενδρονικού οξέος, καθώς η νόσος έχει πολλαπλές εντοπίσεις και έχει ήδη προκαλέσει κάταγμα. Αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας θα προγραμματιστεί η εξαγωγή του δοντιού, το οποίο έχει κίνδυνο αυτόματης απόπτωσης, καθώς η περιοδοντική φλεγμονή και η αυτόματη απόπτωση δοντιών συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο οστεονέκρωσης των γνάθων2. Αξίζει τέλος να σημειωθεί ότι εφόσον τηρηθούν τα κατάλληλα πρωτόκολλα για την διενέργεια της οδοντικής εξαγωγής κατά τη διάρκεια της αντιοστεοκλαστικής/αντιαπορροφητικής θεραπείας ο κίνδυνος οστεονέκρωσης είναι πολύ μικρός3-5.
Περιστατικό #2
Μαρία Κουρή, υποψήφια Διδάκτορας στην Παθοβιολογία Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Θεόδωρος Βασιλακόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Αιματολογίας, Αιματολογική Κλινική, ΕΚΠΑ Ιστορικό Ασθενής 62 ετών, διαγνώσθηκε με πολλαπλό μυέλωμα (03/01/2014), με την ευκαιρία παθολογικού κατάγματος στον Ο1. Τέθηκε σε θεραπεία με Bortezomib (Velcade), Cyclophosphamide (Endoxan) και Dexamethasone (σχήμα VCD) ενώ παραπέμφθηκε στην Κλινική Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής με στόχο να προγραμματιστεί η έναρξη χορήγησης ζολεδρονικού οξέως (Zometa). Κλινική εξέταση: Η ασθενής τηρούσε καλή στοματική υγιεινή και δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα στο βλεννογόνο. Ακτινογραφικός έλεγχος: Διαπιστώθηκε ασυμπτωματική περιακρορριζική αλλοίωση (διαύγαση) σε ενδοδοντικά θεραπευμένο προγόμφιο της κάτω γνάθου αριστερά (ΕΙΚΟΝΑ 2).
Εικόνα 2: Πανοραμική ακτινογραφία. Διακρίνεται περιακροριζική αλλοίωση (διαύγαση) στον προγομφίο της κάτω γνάθου αριστερά (βέλος).
Η χρόνια ακρορριζική φλεγμονή έχει την πιθανότητα να εξελιχθεί σε οξύ ακρορριζικό απόστημα και η κατάλληλη θεραπεία είναι η εξαγωγή. Θεραπευτικό δίλημμα: Θα πραγματοποιηθεί η οδοντική εξαγωγή, με καθυστέρηση έναρξης του ζολενδρονικού οξέως ή θα αρχίσει η χορήγηση της αντιαπορροφητικής θεραπείας και θα αναβληθεί η εξαγωγή; Θεραπευτική απόφαση: Μετά από συζήτηση με τον θεράποντα ιατρό, αποφασίστηκε η έναρξη του ζολενδρονικού οξέως και η αναβολή της οδοντικής εξαγωγής με τακτική παρακολούθηση της ασθενούς. Άλλωστε σύμφωνα με την πρόσφατες μελέτες, έχει αμφισβητηθεί ο ρόλος της οδοντικής εξαγωγής ως αιτίας οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά ή άλλα φάρμακα που σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης3. Επιπλέον, σε διεθνή, πολυκεντρική μελέτη, ενώ παρατηρήθηκε καθυστέρηση της επούλωσης του μετεξακτικού φατνίου, αλλά και από δικά μας δεδομένα, ο κίνδυνος εμφάνισης οστεονέκρωσης σε ασυμπτωματικά δόντια ήταν μικρότερος του 2% 4,5. Βιβλιογραφία
- Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Blackwell Munksgaard edition, 4rd edition, 2007, pg 442-449.
- Jacobsen C, Metzler P, Obwegeser JA, Zemann W, Graetz KW. Osteopathology of the jaw associated with bone resorption inhibitors: what have we learned in the last 8 years? Swiss Medical Weekly 2012;142:w13605.
- Migliorati CA, Saunders D, Conlon MS, Ingstad HK, Vaagen P, Palazzolo MJ, Herlofson BB. Assessing the association between bisphosphonate exposure and delayed mucosal healing after tooth extraction. J Am Dent Assoc. 2013;144:406-14.
- Nicolatou-Galitis O, Bafaloukos D, Razis E, et al. Jaw osteonecrosis associated with medication: Report of two cases addressing unresolved clinical research questions. Mediterranean Oncology Journal 2012;2:45-51.
- Vardas Ε, Nicolatou-Galitis Ο, Papadopoulou E, Galiti D, Galitis E, Kouri M, Razis E, Anagnostopoulos N, Megalakaki K, Bafaloukos D. Dental extractions in oncology patients receiving intravenous bisphosphonates. A case series report. International MASCC/ISOO Symposium On Supportive Care in Cancer, Berlin 27-29 June 2013.
