Οστεονέκρωση της γνάθου σταδίου 2: Η οδοντική εξαγωγή στα πλαίσια της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Dimitra Galiti¹, Evangelos Galitis², Fotini Antoniou³

1. Οδοντίατρος, Advanced Education in General Dentistry, University of Connecticut, USA, Master Ιατροδικαστικής Στόματος, University of Leuven, Belgium
2. Οδοντίατρος, μεταπτυχιακός φοιτητής Κλινικής Στοματοπροσωπικού Πόνου, Οδοντιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
3. Ογκολογική Κλινική, Νοσοκομείο Ελενας Βενιζέλου

Ιστορικό/αιτία προσέλευσης

Ασθενής 65 ετών, καπνίστρια, με καρκίνο μαστού (διάγνωση 1992 και υποτροπή με οστική και ηπατική νόσο) προσήλθε παραπονούμενη για έντονο «μούδιασμα», στην κάτω γνάθο τον Νοέμβριο 2013, δυσκολία στις λειτουργίες του στόματος, δυσφαγία και μείωση της ποιότητας ζωής της. Η ασθενής είχε διαγνωστεί με περιοδοντική νόσο και κινητικότητα των κάτω τομέων τον Σεπτέμβριο 2012 και αντιμετωπίστηκε με αποτρύγωση και οδηγίες στοματικής υγιεινής. Οκτώ μήνες αργότερα παραπονέθηκε για πόνο και διαγνώστηκε με οστεονέκρωση σταδίου 2 στην πρόσθια κάτω γνάθο, περιοχή των τομέων, μετά από εξαγωγή των τομέων, που παρουσίαζαν κινητικότητα.

Για το υποκείμενο νόσημά της είχε λάβει κλασσική χημειοθεραπεία και ζολενδρονικό οξύ από 18κταμήνου.

Εικόνα 1. Παρατηρείται περιοχή νέκρωσης της κάτω γνάθου και τα δόντια της περιοχής, τα οποία φέρουν προσθετική εργασία. Φαίνονται οι μεταλλικοί άξονες, που είχαν τοποθετηθεί στα δόντια πριν από τις εξαγωγές (βέλος).

Εικόνα 2. Παρατηρείται το νεκρό οστούν, μετά την αφαίρεση της προσθετικής εργασίας (βέλος)

Κλινική εξέταση στόματος

Παρατηρήθηκε οστεονέκρωση σταδίου 2 [ΕΙΚΟΝΑ 1 ΚΑΙ 2], με φλεγμονή των γύρω μαλακών ιστών, πυόρροια και πόνο.

Εικόνα 3. Πανοραμική ακτινογραφία. Παρατηρείται η οστική πύκνωση σε μεγάλη έκταση στην κάτω γνάθο (βέλη).

Ακτινογραφική εξέταση

Στην πανοραμική ακτινογραφία και την αξονική της κάτω γνάθου παρατηρήθηκε πύκνωση και διεύρυνση της περιοδοντικής μεμβράνης των δοντιών της περιοχής, ενδεικτική της οστεονέκρωσης [ΕΙΚΟΝΑ 3].

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αποφασίστηκε η εξαγωγή όλων των προσβεβλημενων δοντιών, μέσα στην περιοχή της οστικής αλλοίωσης, με παράλληλη χορήγηση αντιβίωσης και εφαρμογές ozone oil. Η χορήγηση του ζολενδρονικού οξέος είχε διακοπή. Το έντονο «μούδιασμα» υποχώρησε άμεσα, οι εξαγωγές παρουσιάζουν ομαλή επούλωση, ενώ έχει παρατηρηθεί ύφεση της συμπτωματολογίας στην περιοχή της οστεονέκρωσης.

Σχόλιο

Σε πολλές μελέτες η περιοδοντική νόσος και η κινητικότητα των δοντιών αναφέρεται ως παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης οστεονέκρωσης¹. Στην παρούσα περίπτωση, η προηγηθείσα περιοδοντική νόσος και κινητικότητα των δοντιών και η μη έγκαιρη αντιμετώπισή της φαίνεται πως είχε ως αποτέλεσμα την ακόλουθη ανάπτυξη της οστεονέκρωσης σταδίου 2.

Η οδοντική εξαγωγή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης της γνάθου. Στην περίπτωση, όμως, που τα προσβεβλημένα δόντια βρίσκονται μέσα στην περιοχή της οστεονέκρωσης είναι καλό να εξαχθούν, με κατάλληλη διοργάνωση και προγραμματισμό, στα πλαίσια της περιορισμένης χειρουργικής παρέμβασης. Σύμφωνα με τις οδηγίες του American Society of Maxillofacial Surgeons η χειρουργική αφαίρεση του νεκρωμένου οστού ενδείκνυται για τις βλάβες  σταδίου 3, ενώ στα στάδια 1 και 2 συστήνεται η συντηρητική αγωγή, με περιορισμένη χερουργική παρέμβαση και αφαίρεση οστικών απολυμάτων².

Η εφαρμογή του Ozone oil είναι εύκολη τοπική εφαρμογή, χωρίς τοξικότητα και με μικρό κόστος και μπορεί να αποτελέσει αξιόλογη βοηθητική αγωγή στην αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης³.

Βιβλιογραφία

1. Jacobsen C, Metzler P, Obwegeser JA, Zemann W, Graetz KW. Osteopathology of the jaw associated with bone resorption inhibitors: what have we learned in the last 8 years? Swiss Medical Weekly 2012;142:w13605. Doi:104414/smw.2012.13605.
2. Aghaloo TL, Kang B, Sung EC, et al. Periodontal disease and bisphosphonates induce osteonecrosis of the jaws in the rat. J Bone Miner Res 2011;26:1871-1882.
3. 1. Ruggiero SL, Dodson T, Assael LA, et al. American Association of Oral and maxillofacial Surgeons. Position paper on bisphopshonate-related osteonecrosis of the jaw-2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67 (suppl):2-12.
4. Ripamonti CI, Cislaghi E, Mariani L, Maniezzo M. Efficacy and safety of medical ozone (O3) delivered in oil suspension applications for the treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with bone metastases treated with bisphosphonates: preliminary results of a phase I-II study. Oral Oncol 2011;47:185-190.
5. Andriani A, Petrucci MT, Caravita T, et al. Evolution of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma and Waldenstrom’s macroglobulinemia: a retrospective multicenter study. Blood Cancer J 2012;2:e62.doi:10.1038/bcj.2012.9.